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Réflexions sur les philosophies de soins
Henderson, Maslow... et après ?
Des années 1950 aux années 2000, se sont déroulés cinquante ans de réflexions et de recherches sur les philosophies de soins, autrement dit sur nos conceptions de la santé (du bien-être, de la qualité de vie), sur les principes qui peuvent guider le prendre-soin (le care), sur la nature de la relation de soin.
Et presque cinquante ans ont passé depuis les travaux de Virginia Henderson (souvent résumés sous la seule forme de la liste des "14 besoins de l’être humain") et d’Abraham Maslow (souvent réduits à la "pyramide de Maslow").
Comment expliquer qu’aujourd’hui encore, en France, la "philosophie-théorie de soins" inspirée par Henderson et Maslow continue d’être presque la seule enseignée, malgré ses nombreuses faiblesses ?
N’existerait-il pas désormais d’autres travaux permettant d’offrir aux soignants plus de pistes de réflexions sur leur pratique ?

(une version de cet article est parue dans la revue Gérontologie et société, n°118, septembre 2006)

Toute pratique soignante professionnelle s’inscrit normalement dans le cadre d’une philosophie de soins (réflexion sur le prendre-soin, sur l’être humain dont on prend soin, sur l’environnement dans lequel il vit, sur les questions de santé qui l’amènent à être en relation avec un soignant) et d’un modèle de soins (représentation de ce qu’est et devrait être, dans ses connaissances et modes d’action, la profession à laquelle appartient le soignant).

Durant leur formation, les soignants reçoivent un enseignement sur ces philosophies et modèles de soins. Dans certaines universités, dans certains instituts de formation, plusieurs modèles et philosophies de soins sont présentés aux étudiants ; d’autres, malheureusement nombreux, ont fait le choix de ne présenter qu’un modèle, en partie lié à une « philosophie de soins », sur lequel je reviendrai longuement.

Quelques excellents ouvrages offrent synthèses et analyses des différents modèles et philosophies de soins (sans toutefois toujours bien faire la distinction entre modèle et philosophie) ayant jalonné la réflexion soignante durant ces soixante dernières années. Celui qu’a dirigé Suzanne Kérouac, La pensée infirmière : conceptions et stratégies, distingue six grandes « écoles » : l’école des besoins ; l’école de l’interaction ; l’école des effets souhaités ; l’école de la promotion de la santé ; l’école de l’être humain unitaire ; l’école du caring.

Dans chacune de ces écoles, plusieurs courants, plusieurs théoriciens (théoriciennes, le plus souvent), dévoilant ainsi une vingtaine de modèles – et quelques rares philosophies – de soins différents, témoins de la richesse de la réflexion dans ce domaine, particulièrement à partir des années 1950.

Auparavant, en effet, un « modèle de soins » qui n’en était pas vraiment un : une vision directement inspirée du paradigme médical d’alors, centré sur le corps malade, sur une conception de la santé comme « absence de maladie », sur des « besoins du malade » déterminés par le soignant. Un prendre-soin qui était un « faire sur ». Je ne m’y attarderai pas davantage : il n’est plus appliqué officiellement. Mais il reste encore pratiqué par des soignants obnubilés par le travail sur le corps ; il reste ainsi souvent ressenti par des personnes sortant de tel ou tel service hospitalier avec le sentiment d’avoir été traité « comme un objet » ou « comme une chose ».

On considère généralement que les premières théories de soins d’après-guerre marquent le passage du « faire sur » au « faire avec ». Un « faire avec » un être humain (ayant des problèmes de santé) enfin conçu comme un tout, vivant dans un environnement et ayant des besoins tant biologiques que psychologiques ou sociaux. Telle est la base – alors quasi révolutionnaire – sur laquelle va se construire l’école des besoins, qui comprend l’un des modèles de soins les plus célèbres du monde occidental : le modèle de soins de Virginia Henderson, dit des « 14 besoins de l’être humain » – très rapidement associé, voire confondu, avec les travaux du psychologue américain Abraham Maslow et sa description des « 5 niveaux de besoins de l’être humain » représentée sous la forme de la « pyramide de Maslow ».

Tellement associé, du reste, qu’il est difficile aujourd’hui de déterminer s’il s’agit d’un modèle de soins (une grande partie des travaux de Virginia Henderson penche en ce sens, mais cette partie est la plus fréquemment oubliée…), d’une philosophie de soins (la réflexion sur les besoins de l’Homme menée par Maslow ne concerne pas le domaine des soins) ou d’une « théorie » un peu hybride.

La « théorie Henderson-Maslow »

Avant de proposer quelques réflexions sur des modèles et philosophies de soins plus récents, il est nécessaire de s’arrêter sur cette « théorie Henderson-Maslow ». Pour une raison simple : malgré la richesse des modèles et philosophies de soins actuels et bien qu’il ait été progressivement abandonné dans d’autres pays, parfois depuis plus de 20 ans, cet hybride de modèle et de philosophie de soins constitue actuellement encore, en France, la « théorie » dominante dans les enseignements des futurs infirmièr(e)s et aides-soignant(e)s.

Je précise qu’il ne s’agit pas ici de commenter l’enseignement originel de Virginia Henderson, ni les travaux d’Abraham Maslow (lequel, par exemple, n’avait pas imaginé la célèbre pyramide), mais de proposer un regard critique sur la manière commune, répandue, dont est comprise, analysée, enseignée et mise en pratique en France cette « théorie de soins » inspirée (plus ou moins fidèlement) d’Henderson et de Maslow.

D’après Virginia Henderson, il existe 14 besoins fondamentaux pour un individu :

1- Respirer ; 2- Boire et manger ; 3- Éliminer (urines et selles) ; 4- Se mouvoir, conserver une bonne posture et maintenir une circulation sanguine adéquate ; 5- Dormir, se reposer ; 6- Se vêtir et se dévêtir ; 7- Maintenir la température du corps dans les limites normales ; 8- Être propre, soigné et protéger ses téguments ; 9- Éviter les dangers (maintenir son intégrité physique et mentale) ; 10- Communiquer avec ses semblables ; 11- Agir selon ses croyances et ses valeurs ; 12- S’occuper en vue de se réaliser (et conserver l’estime de soi) ; 13- Se recréer (se divertir) ; 14- Apprendre.

Ces 14 besoins ont souvent, par volonté de simplification et de pédagogie, été inclus, répartis, à l’intérieur des 5 niveaux de la « pyramide de Maslow » : 5 grands étages correspondant à 5 grandes catégories de besoins (de la base au sommet) : besoins physiologiques, de maintien de la vie ; besoins de protection et de sécurité ; besoins d’amour et d’appartenance ; besoins d’estime de soi et de considération ; besoin d’actualisation et de réalisation de soi.

Dans la conception de Virginia Henderson, une personne est « en santé » tant qu’elle peut satisfaire seule à ces (ses) besoins. Le problème de santé va atteindre cette indépendance et rendre la personne dépendante du professionnel. Le rôle de ce dernier consistera donc à agir (en soignant, aidant, suppléant, etc.) pour permettre à la personne d’assurer la satisfaction de ses besoins fondamentaux avec le moins de « dépendance » possible.

D’ores et déjà, de telles listes et classements des besoins des êtres humains méritent quelques commentaires. Si certaines absences étonnantes (la sexualité, par exemple, ne fut pas inclue par Virgina Henderson parmi les besoins fondamentaux des humains) peuvent s’expliquer par le poids du contexte social et d’un héritage religieux alors pesant, d’autres éléments interrogent directement la conception de l’Homme sous-jacente.

(La sexualité fut plus récemment ajoutée à cette « théorie » – non sans donner lieu à quelques hésitations : certains la placent au premier étage de la pyramide de Maslow, parmi les « besoins physiologiques » dits fondamentaux, nécessaires au maintien de la vie ; d’autres dans les « besoins sociaux » puisqu’une part de la sexualité se vit à (au moins) deux… Ces hésitations témoignent, j’y reviendrai, de l’impossibilité de classer dans des catégories distinctes des facultés ou caractéristiques humaines qui, mêlant aspects physiologiques, psychologiques, sociologiques, spirituels, sont précisément hors catégories).

On peut en effet s’étonner de certains choix. Quelle philosophie, quel consensus de philosophes et de chercheurs permet par exemple de considérer qu’il est normal que ne figure pas, parmi les besoins essentiels des humains, le besoin de liberté ou le besoin d’autonomie ? Quelle psychologie, quel consensus de psychologues et de chercheurs permet d’affirmer qu’être en sécurité est essentiel sans dire que prendre des risques l’est tout autant ? Que « se reposer » est fondamental sans dire que « se dépenser » l’est également ?

De quelle conception philosophique et politique du monde témoigne donc ce modèle qui peut permettre d’affirmer qu’un Homme enfermé, bien portant et le ventre plein serait plus satisfait qu’un Homme pauvre, touché par la faim et la maladie, mais libre ?

Mais laissons cet aspect des choses – après tout, que Henderson et Maslow ait eu une conception occidentale et bourgeoise de l’Homme n’est sans doute pas ce qui a fait le plus de tort dans l’utilisation de leur modèle, en Occident du moins.

Plus intéressant est l’étude des postulats qui accompagnent généralement la présentation des « 14 besoins » ou de la « pyramide de Maslow ».

Premier postulat : le classement hiérarchique. Ces quatorze besoins ne sont pas classés de 1 à 14 par hasard, et ce n’est bien entendu pas un hasard non plus si la pyramide est… pyramidale. Une hiérarchie présentée comme conduisant de l’essentiel au… Au quoi ? Au « superflu » ? Non, quand même… Au « secondaire », plus souvent. Au « sans mot », régulièrement. Car la hiérarchie met mal à l’aise ceux-là mêmes qui la professent. Le classement, la pyramide, conduisent en effet, numériquement, graphiquement, à percevoir les derniers besoins, les étages les plus hauts, comme moins importants, moins nécessaires, moins fondamentaux, que les premiers.

Pour éviter que le modèle induise les incompréhensions… qu’il ne peut qu’induire, de nombreux commentateurs distinguent alors des « besoins vitaux » (les deux ou trois premiers étages de la pyramide) et des « besoins secondaires ». Il est vrai que tous les humains privés d’oxygène meurent, alors que, parmi les humains privés de communication, d’affection, de liberté, de reconnaissance par un groupe, seuls certains meurent, les autres majoritairement devenant seulement psychotiques…

Plutôt qu’une hiérarchie en termes de « besoins vitaux » et de « besoins secondaires », le classement des besoins illustrerait simplement, pour d’autres commentateurs, l’autre postulat de base de tout enseignement de la « théorie Henderson-Maslow » : « Un besoin ne peut être atteint (ou : ne peut émerger) que si les besoins précédents sont déjà satisfaits. »

Heureusement pour les humains que nous sommes, nous n’avons jamais réellement suivi ce « principe d’émergence ». Cela nous aurait d’abord empêché de naître (il est en effet déconseillé à un fœtus d’attendre d’avoir respiré avant de dormir) puis considérablement empêtré durant notre développement (si nous avions attendu d’agir selon nos croyances avant d’apprendre). Nous pourrions aussi imaginer ce qui adviendrait chez de jeunes humains si les besoins d’amour et d’appartenance, si la communication et l’échange d’affection avec des adultes, n’étaient pas aussi essentiels et n’avaient pas lieu conjointement avec les besoins physiologiques et les besoins de sécurité, par exemple.

Pourquoi l’imaginer, d’ailleurs, puisque nous le savons ? Puisque nous savons, grâce aux observations faites dans certains orphelinats occidentaux d’autrefois, ce qu’il advenait, par exemple, de jeunes humains placés dans des conditions où ils avaient à manger et à boire, ni trop chaud ni trop froid… mais sans communication ni échanges affectifs (dans certains de ces orphelinats, des systèmes existaient pour que les biberons tiennent seuls sur les oreillers). Un taux de mortalité très élevé, des troubles majeurs du développement, de très nombreuses psychoses, etc. (Je renvoie le lecteur intéressé par ces aspects aux travaux de Spitz sur l’hospitalisme).

Certes, dans le monde de Maslow, on philosophe moins bien quand on n’a pas mangé depuis trois jours (dans le monde du Dalaï-Lama, il apparaît qu’on philosophe beaucoup, souvent, en se privant de manger pendant trois jours). Certes, on « se réalise » moins facilement quand on a froid. Mais de là à prétendre que se réaliser ou philosopher est moins essentiel pour un être humain que manger ou avoir chaud, il y a un pas… d’autant plus vite franchi qu’on met sur le même plan des éléments de nature différentes.

Ce principe hiérarchique souffre ainsi de n’avoir pas su distinguer – non l’essentiel du secondaire – mais ce pour quoi chaque « besoin » est essentiel. Pour être un animal vivant (lézard ou humain), il faut disposer d’oxygène, de nourriture, etc. Pour être un animal humain vivant, il est d’autres besoins, d’autres caractéristiques – dont celle d’avoir des modes spécifiques, des manières particulières (humaines, précisément) de respirer, de manger, de boire… Pour être un animal humain unique vivant (autrement dit, une personne), il faut d’autres façons encore, particulières, uniques, d’être un animal vivant, et d’être un animal humain vivant. Et il est, pour un « animal humain vivant unique », pour une personne, aussi essentiel, aussi fondamental, d’être un vivant que d’être un humain que d’être une personne.

Et justement parce qu’elle est une personne possédant des manières singulières d’être vivante et d’être humaine, chaque personne peut vivre ses besoins à sa façon et faire ses propres choix, sa propre hiérarchie de ses besoins prioritaires et de ses besoins secondaires. Et celle qui vit pour manger n’est pas plus ou moins humaine que celle qui vit pour penser. Et celle qui vit dans l’abstinence sexuelle n’est pas plus ou moins humaine que celle qui possède une sexualité débridée. Et celle qui meurt en se suicidant n’est pas plus ou moins humaine que celle qui meurt de « mort naturelle ». Et je voudrais bien savoir au nom de quoi, de quelle religion ou idéologie, l’une de celle-là sera déclarée s’être plus « réalisée » ou « actualisée » que les autres…

Une même pyramide, censée être valable pour tous les humains, et ne distinguant pas ce pour quoi tous les besoins et les manières de vivre les besoins peuvent être essentiels et fondamentaux ne peut que conduire à une vision uniformisante et totalisante de la personne humaine et donc à un prendre-soin qui risque d’être dépersonnalisant.

Il faut en effet souligner que si tous les besoins et toutes les manières de vivre les besoins peuvent être essentiels pour être un animal humain unique vivant, le manque ou la privation des uns ou des autres peuvent induire des conséquences bien différentes.

Priver une personne de ce qui lui est nécessaire pour être une personne, c’est-à-dire de sa manière à elle d’être vivante et d’être humaine (sa manière à elle de communiquer, de manger, etc.) conduit à la dépersonnaliser. Priver un être humain de ce qui lui est nécessaire pour être un humain, c’est-à-dire (entre autres) de certaines facultés propres aux humains (penser, communiquer par la parole, par exemple) conduit à le déshumaniser. Priver un animal vivant de ce qui lui est nécessaire pour être vivant conduit à le tuer.

Nous avons pu observer, nous pouvons encore observer les conséquences concrètes d’une « théorie » qui a pu laisser croire que l’essentiel résidait dans la réponse aux besoins figurant dans les premiers étages de la « pyramide de Maslow » : institutions sans vie, dépersonnalisantes souvent – avec des personnes uniformisées, obligées de toutes vivre les mêmes choses aux mêmes heures – déshumanisantes parfois, avec des humains ne pouvant utiliser certaines de leurs capacités.

Institutions souvent dépersonnalisantes, voire déshumanisantes, en toute bonne conscience de cette hiérarchie. Un célèbre gériatre français écrivait, en toute bonne foi, il y a quelques années : « D’abord, assurer les soins médicaux. Ensuite, effectuer des soins de vie corrects : ce n’est pas réalisé partout. Après cela, il y a les soins relationnels, indispensables pour établir une vie dans l’établissement. Enfin, supprimer l’infantilisation : quand on en est là, c’est qu’on a réussi les trois premiers points. » Quand on en est là, à séparer ce qui chez des humains en relation – j’y reviendrai – n’est pas séparable (« le technique » et « le relationnel ») ; quand on en est là, à proposer la suppression de l’infantilisation après le reste, on se demande en effet comment expliquer à de futurs soignants que c’est au cœur du soin lui-même, dans la manière même de réaliser le soin, en regardant la personne, en lui parlant, etc., que résident la considération pour la personne, vivante, humaine, unique – infiniment précieuse dans sa vie, dans son humanité, dans sa personnalité.

Autre grand postulat de la « théorie Henderson-Maslow » : « Les besoins d’un niveau doivent être satisfaits à ce niveau. » Apparemment, c’est clair : si une personne nous demande à manger, ce n’est pas pour qu’on lui apporte un jeu de cartes.

Quoique…

Qu’observe-t-on tellement souvent, tellement systématiquement chez les êtres humains que nous pourrions en conclure qu’il s’agit même d’une caractéristique humaine : le mélange des niveaux, l’imbrication des désirs et des besoins, la complexité des manques et des envies. Un humain qui demande à manger ne cherche qu’à satisfaire un manque de nourriture ? Un humain qui ne mange pas est un humain qui n’a pas faim ? Mais quel monde merveilleux que celui-ci, où les comportements, alimentaires par exemple, ne seraient fonction que de la sensation de faim. Pas d’anorexique, pas de boulimique, pas d’orthorexique. On mange pour manger, ni trop ni pas assez, on fait l’amour pour se reproduire, juste ce qu’il faut, on travaille pour travailler, etc.

Ce postulat aberrant, qui conduit à se demander si Maslow a lu – et compris – Freud, pointe jusqu’à la caricature l’une des conséquences les plus désastreuses de ce modèle : laisser croire très aisément qu’il existe des besoins indépendants les uns des autres et appartenant plus à une catégorie qu’à une autre. Que manger, par exemple, est réductible à une catégorie, le physiologique (se nourrir), et ne serait pas aussi, fondamentalement, lié pour l’homme au subjectif (« nous sommes ce que nous mangeons »), à l’affectif (je peux manger pour combler un manque affectif…), au social (partager un repas), au spirituel (quel repas un jour de fête religieuse ?), etc. Et tout cela, soulignons-le encore une fois, à tous les niveaux, inséparables, qui font que chacun d’entre nous, en tant qu’organisme vivant, mange pour rester vivant, en tant qu’animal humain vivant, mange comme un humain, (en tant qu’animal humain vivant au sein d’une société/culture donnée, mange comme un humain de cette culture), en tant qu’animal humain vivant unique mange à sa manière, une manière qui peut aller à l’encontre de toutes les précédentes (rien n’empêche en effet un humain de France de manger comme un humain de Chine, rien n’empêche un humain de manger comme un cochon – au sens « propre » –, et rien n’empêche un humain de cesser de manger pour, par exemple, défendre par ce geste et sa mort une valeur supérieure à sa vie même).

Bien d’autres reproches pourraient être faits à la « théorie Henderson-Maslow » . Nous reviendrons sur quelques manques flagrants (conception qui ne dit rien de la « relation de soin » ; conception qui fait l’impasse sur l’autonomie psychique). Évoquons-en ici un dernier, qui ouvre un immense champ totalement laissé de côté par Henderson et Maslow.

Voilà une « théorie » basé sur les « besoins » (sans que cette notion ait été définie). Et les désirs ? Où sont les « 14 désirs de Virginia Henderson » ou la « Pyramide des fantasmes de Maslow » ? Mais… pourquoi pas ? Depuis quand serions-nous davantage des êtres de besoins que des êtres de désirs, des êtres de conscient que des êtres d’inconscient ? Depuis quand surtout serait-il possible de séparer les uns des autres ?

Et puisque nous sommes à ce chapitre, à quand la « Pyramide des manques de l’être humain » ? Parce que nos besoins-désirs, après tout, ou avant tout, ou en même temps que tout, ne sont-ils pas aussi faits de manques ? Si j’avais besoin… pour avoir besoin, que cela me manque ? Si j’avais besoin, pour aller manger, d’avoir de l’appétit, qui vient avant et pas seulement pendant ? Si le plaisir, au-delà de celui lié à la satisfaction d’un besoin, était lié au manque ? À la fin du manque, certes, mais aussi au manque lui même. Si l’humain avait besoin du manque ? Si on souffrait du manque du manque ?

Le manque du manque. Voilà quelque chose qui pourrait aller loin. Dans le concret, dans la pratique. On aimerait bien laisser ça