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Quelques réflexions sur la bientraitance

Évoquons-le d’emblée : il existe un grand nombre de raisons pour rejeter cette notion de « bientraitance » qui, telle une traînée de poudre douceâtre, s’est répandue à grande vitesse ces derniers mois dans le milieu gérontologique. Certes, elle s’y baladait déjà auparavant, et de nombreuses personnes qui travaillaient autour de la prévention de la maltraitance, de l’amélioration des pratiques professionnelles, etc., la pensaient et l’utilisaient (certains l’utilisaient même sans la penser, mais ça, c’est une autre histoire…).

La bientraitance : jugée et condamnée ?

Quelles sont donc les raisons qui pourraient nous faire rejeter cette notion – et qui du reste conduisent certains à l’avoir déjà jugée et condamnée ?

Avant tout, parce qu’elle est à la mode. La bientraitance et la qualité deviennent au discours gérontologique ce que le « développement durable » et la « citoyenneté » sont au discours politique : de grands mots branchés qui semblent souvent suffire à clore toute discussion et toute réflexion. Puisqu’on est citoyen, puisqu’on est bientraitant…
Sans compter que, comme toutes ces notions à la mode, elle tendra à se vider de son sens au fur et à mesure qu’elle sera davantage employée. Liberté, égalité, bientraitance : quelle garantie qu’elle sera plus effective qu’une devise sur une plaquette ? Ajoutons que fleuriront forcément bientôt, autour de cette notion, des « label bientraitance » ou des « formés à la bientraitance » qui seront censés garantir que le service ou l’établissement « sont bientraitants ». Une perspective d’autant plus inquiétante qu’il n’est pas du tout certain que la bientraitance puisse être facilement évaluée – il est même plutôt certain qu’elle ne peut l’être en utilisant des critères d’évaluation habituels, quantitatifs et passant bien souvent à côté de ce qu’en disent, de ce qu’en vivent, les principaux intéressés, à savoir les personnes dont on prend soin.

Ensuite, parce que la notion de « bientraitance » est aussi jolie que floue. C’est quoi, la bientraitance ? Le contraire de la maltraitance ? Non. Un ensemble de bonnes pratiques professionnelles ? Non plus. Ce qu’on fait sans le savoir, comme Jourdain de la prose ? Peut-être. Ce qu’on est sûr de faire quand on le veut ? Même pas. Comme pour la maltraitance, du reste, autant de définitions que de personnes qui en parlent. Le risque existe donc fortement d’une notion fourre-tout qui ne permettra guère de mieux penser le prendre-soin, ni de mieux travailler. Et pourtant… nous y reviendrons, c’est aussi ce flou qui peut sauver cette notion d’un danger non négligeable : celui d’être rigidifiée et quantifiée jusqu’à être vidée de tout intérêt.

Si, en effet, comme certains discours de responsables politiques l’ont laissé entendre, on peut en quelques mois former tous les professionnels à la bientraitance, en quelques semaines organiser des « assises de la bientraitance » un peut partout, en quelques petites années prétendre qu’on est désormais tous « bientraitants », alors on peut affirmer sans grand risque que la notion ne veut déjà plus dire grand chose. Juste quelques pansements, quelques recettes, et quelques frisettes gouvernementales.

Plus dangereux que les frisettes : l’instrumentalisation. Nombreux sont aujourd’hui les professionnels qui craignent, très légitimement, que cette notion soit instrumentalisée, notamment politiquement. Il faut dire qu’on a l’habitude, dans nos milieux du prendre-soin, d’être davantage payés en mots qu’en amélioration intellectuelle des conditions de formation et en amélioration matérielle des conditions de travail (des uns) et d’hébergement et de soins (des autres).
« Vous faites des métiers durs, mais si beaux… », « avec un courage admirable et un dévouement total… [1] » : étonnant comme ce genre de phrases, tarte à la crème de tout discours adressé aux professionnels du prendre-soin, est inversement proportionnel aux salaires desdits professionnels et à leurs conditions de travail. Ah, le « don de soi », le « souci des autres », la « solidarité », dont nous serions emplis, comme « on » nous les tartine quand nous travaillons dans de mauvaises conditions, et comme « on » reproche aux chefs d’entreprise et aux traders d’en manquer quand « on » constate d’un air faussement outré leurs rémunérations ou leurs primes…

Bref, un peu moins de mots pour les professionnels et un peu plus d’actes serait bienvenu. Le décalage, à force, conduira en effet nombre d’entre eux à percevoir toute notion, à commencer par la bientraitance, comme une nouvelle forme d’injonction paradoxale : répondre à de nouvelles recommandations, mettre en place de nouvelles pratiques, obéir à de nouvelles demandes, plus exigeantes qu’auparavant, avec toujours les mêmes conditions, les mêmes moyens – voire avec toujours moins de moyens et de moins bonnes conditions. « Travailler mieux en gagnant moins… »

Le tout avec un raisonnement un rien pervers du type : « On peut toujours faire mieux même avec des moyens insuffisants. » Pervers car contenant une part de vérité : oui, dans beaucoup de situations, le manque de moyens n’empêche pas d’améliorer certains aspects de la pratique. Oui, il y a mille manières de ne pas pouvoir accompagner une vieille dame aux toilettes à chaque fois qu’elle le souhaite : et l’écart est énorme entre l’institution qui impose en silence des protections à tout nouvel entrant et celle qui s’organise, en expliquant aux personnes quels sont les problèmes et les arrangements, pour que le recours, le plus restreint possible, aux protections, ne soit pas vécu comme une humiliation ou comme un diagnostic d’incontinence.
Mille manières donc, mais les plus empathiques et douces d’entre elles ne règleront pas le problème : les moyens actuels dans les EHPAD ne permettent pas de garantir un accompagnement permettant d’assurer qu’il n’y aura aucune incontinence (aucune grabatisation, aucune confusion, aucune non-adaptation, aucun trouble du comportement, aucune apathie, aucune dépression…) induite par un défaut d’accompagnement, de prendre-soin, d’attention (précisons : un établissement peut y arriver dans un de ces domaines, s’il fait un travail spécifique, mais il ne pourra mettre en œuvre un travail identique sur les autres domaines, depuis l’assistance quotidienne à la marche jusqu’à la personnalisation de tous les horaires de lever, de toilettes, de repas, etc.).

Les récentes déclarations de la Secrétaire d’État chargée des aînés, présentant toutes les mesures destinées à combattre la maltraitance et à développer la bientraitance en précisant bien qu’elles « ne sont, pour aucune d’entre elles, génératrices de dépenses nouvelles [2] », confirment s’il en était encore besoin cette volonté de demander toujours plus, aux professionnels notamment, sans leur assurer les moyens de répondre à ces demandes.

L’injonction à « être bientraitant » non accompagnée de mesures destinées à améliorer les conditions de travail, les formations, les ratios de personnel, etc., ne fait pas peser le même poids sur l’ensemble des professionnels. Ce sont souvent ceux qui sont en première ligne qui en subissent le plus lourdement la charge. Bien souvent, en effet, ces professionnelles (majorité de femmes, ce qui n’est pas un hasard), en situation de sous-effectif et dans une organisation de leur travail de type « tayloriste », se voient incitées du jour au lendemain à porter une grande attention à de nombreux aspects (relationnels, psychologiques, de prévention) sans que ce qui soutient cette démarche (organisation souple du travail, autonomie des professionnels, temps d’échanges et de réflexions sur la pratique, temps de supervision, questionnements éthiques, etc.) soit mis en place.

Les politiques jouent un jeu dangereux : en demandant toujours plus, sans les moyens de le faire, ils participent à l’accroissement d’une certaine forme de souffrance psychique, qui naît du décalage croissant entre ce que les professionnels aimeraient faire et ce qu’ils peuvent faire. Les formations, les écrits, sur la bientraitance comme sur le prendre-soin, d’ailleurs, aussi passionnants soient-ils, entretiennent parfois ce risque. Au fur et à mesure que l’on sait mieux comment penser un prendre-soin centré sur la personne, une culture de la bientraitance, on souffre davantage des obstacles, économiques et politiques notamment, qui les rendent utopiques. Certes, la motivation naît en partie de l’écart inévitable entre ce que nous faisons et ce que nous voudrions faire [3], mais la démotivation apparaît dès qu’est trop important l’écart entre ce que nous pouvons faire et ce que nous voudrions faire.

Vers une définition de la bientraitance ?

Pour autant, tous les points que nous venons d’évoquer conduisent-ils à délégitimer cette notion ou à la vider de tout intérêt ? Ou, pour le dire autrement, faut-il jeter le « bébé bientraitance » avec l’eau du bain politique ?
Sans doute une grande part de la réponse dépend-elle désormais, moins de l’usage politique qui peut être fait de la bientraitance, que du sens qu’on lui donne et de l’usage qu’en feront les professionnels du prendre-soin. De ce point de vue-là, le bébé bientraitance, dans le domaine gérontologique, a eu bien de la chance : une fée s’est penchée sur son berceau et a rédigé pour lui un texte fort intéressant, intitulé « La bientraitance : définitions et repères pour la mise en œuvre » et publié par l’ANESM en 2008 (par « fée », j’entends l’équipe qui a rédigé cette recommandation-là, et non l’ANESM bien entendu !).

Il existe en effet, dans ce texte, de nombreuses nuances et précisions destinées justement à éviter que la notion soit dépouillée de sa complexité et de sa richesse. Évoquons-en quelques unes – en soulignant du reste que ces précisions ne sont pas valables que pour la bientraitance et se révèlent pertinentes pour l’ensemble des méthodologies ou approches du prendre-soin (sur lesquels d’autres précisions ont été apportées dans cet article) :

La notion de bientraitance ne concerne pas que son champ d’application et n’est pas séparable de la société dans laquelle elle est pensée et utilisée. Elle se pense notamment en lien avec le droit international (Déclaration Universelle des Droits de l’Homme (1948), Déclaration des Droits de l’enfant (1959), Déclaration des droits des personnes handicapées (1975)…) et avec le droit français (depuis le Préambule de la Constitution de 1946 jusqu’à la loi de 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées et la loi de 2007 réformant la protection de l’enfance).

L’objectif d’une telle notion est de soutenir la réflexion, de promouvoir une démarche, une culture, une dynamique, et non de lister une série de mesures normatives qui conduiraient à pouvoir cocher sa liste « bientraitance » pour gagner quelque label « bientraitance ». En ce sens, un « Je suis bientraitant », un « Nous sommes bientraitants », n’a pas plus de sens qu’un « Je suis éthique », qu’un « Nous sommes éthiques » ! Et peu importe qu’on qualifie cette démarche d’amélioration, de réflexion et d’ajustement sur sa pratique de démarche de « prendre-soin », de « bientraitance », ou autre. L’essentiel est dans le mouvement, dans tout ce qui permet de lutter contre l’immobilité, la mécanisation du prendre-soin, la taylorisation, la rigidité…

Précision aussi : chaque service, chaque établissement, chaque professionnel, se situe à un moment donné de cette démarche. Qui ne peut être accomplie d’un coup sur tous les aspects qu’elle concerne. L’essentiel est de juger de la dynamique, de la mise en place de cette culture du doute, du questionnement, de l’évaluation, depuis des aspects organisationnels (l’organisation permettrait-elle, si plusieurs résidents souhaitaient dîner et se coucher tard, de le faire ?) jusqu’à des aspects individuels (quel sens de frapper à la porte de la chambre d’une personne si je rentre, sans attendre, en même temps que je frappe ?). Chaque institution, selon son contexte et son histoire, se situe à un moment différent des autres et n’a pas les mêmes possibilités d’amélioration sur les mêmes aspects (il suffit, pour n’en prendre qu’un exemple, de comparer la marge d’action quant au travail sur l’appétit et les repas des institutions qui possèdent leur propre cuisine de celles qui dépendent d’un centre hospitalier où la nourriture, aussi peu appétissante que bien plastifiée, arrive sans odeurs ni trompettes, peu de temps avant le repas...). Pour autant, indépendamment de leur contexte et de leur histoire, il est des institutions qui pensent en permanence leur organisation et leur pratique et d’autres qui fonctionnent de manière mécanique et figée...

Elle s’adresse à tout le monde : aux professionnels du prendre-soin, aux professionnels qui gèrent, administrent, etc., les établissements ou services, aux personnes – et à leurs proches – qui y recourent et dont on prend soin. Essentiel de préciser que de telles réflexions s’adressent à tous. Essentiel parce que cette démarche implique précisément une réflexion commune : les professionnels du prendre-soin ne peuvent y arriver si leurs directions et leurs tutelles ne savent pas quels sont les principes et objectifs visés, les usagers et leurs proches ne peuvent en profiter si leurs avis et leurs voix ne sont pas au centre de la démarche. Une partie importante des pertes d’énergie et des conflits provient précisément de l’absence d’une culture et d’une réflexion communes permettant aux tutelles de comprendre le sens du prendre-soin développé dans un établissement, aux professionnels de travailler ce sens avec les personnes dont ils prennent soin, aux proches d’en discuter avec les professionnels…

Elle n’est pas un ensemble de recettes. Certes, la recommandation peut frustrer certains professionnels qui la trouvent trop théorique, ne contenant pas assez d’exemples et de situations précises. Mais la culture de la bientraitance, comme la démarche éthique, ne peuvent être expliquées par une succession de cas. On le constate suffisamment aujourd’hui dans le domaine de la formation – initiale ou continue – des professionnels : à chaque fois que sont enseignées des recettes, des techniques censées être valables pour tout le monde en tout lieu et en tout temps, des recettes et techniques ne reposant pas sur l’autonomie des professionnels, sur leurs capacités de réflexion et d’ajustement, les résultats sont caricaturaux : soit ces recettes et techniques sont rapidement abandonnées, soit elles sont utilisées rigidement et susceptibles alors de faire autant de mal que de bien.
Toute pratique systématique, qui ne repose donc pas sur un questionnement sur son ajustement à la situation ici-et-maintenant de chaque personne, est forcément inadaptée à une partie des personnes dont nous prenons soin. Lorsque l’ANESM précise, dans sa recommandation, que cette « absence de détails et d’illustrations concrètes est due […] au fait que la bientraitance est une recherche et doit être réinventée, à partir de certains fondamentaux, par chaque établissement et service », elle ne fait que rappeler ce qui n’a pas été une évidence pendant longtemps (et ce qui ne l’est toujours pas dans certains IFSI ou formations qui ne demandent aux étudiants ou stagiaires que d’apprendre et d’appliquer sans comprendre) : à savoir qu’aucune technique, aucun principe, aucune philosophie, ne permet de faire l’économie du travail, individuel et collectif, de traduction et de concrétisation destiné à les ajuster avec les personnes, et aux personnes, dont on prend soin.

La notion de bientraitance n’appartient à personne et n’est pas soudainement née en un jour. Elle s’inscrit dans la continuité de nombreux travaux et réflexions, dont, pour reprendre les principaux évoqués par le texte :
Réflexions et travaux menés dans le champ de l’éthique, notamment autour de la notion de bienfaisance ;
réflexions menées autour de la notion de bienveillance et de la question de l’intention, si importante et complexe dans le champ du prendre-soin (la bonne intention ne suffisant jamais à garantir le bon prendre-soin…) ;

travaux de Donal Winiccott et, au-delà, travaux sur ce qui se joue psychiquement dans la relation de prendre-soin ;

travaux de Carl Rogers (approche centrée sur la personne) et, au-delà, réflexions sur les enjeux spécifiques de la communication entre des personnes situées dans une relation inégalitaire ;

travaux de Paul Ricoeur autour de la notion de sollicitude et, au-delà, réflexions là encore spécifique aux vigilances à travailler quand relation entre une institution/personne détenant le pouvoir et une personne en situation de vulnérabilité ;

travaux, notamment menés par plusieurs philosophes américaines, autour de la notion de « care » ;
réflexions sur la « reconnaissance » (cf. Axel Honneth), d’autant plus importantes qu’elles peuvent permettre de travailler conjointement sur la reconnaissance des personnes vulnérables et sur la reconnaissance (sociale, économique, politique) des professionnels ;

enfin, bien sûr, le concept de « bien-traitance », né dans le champ de l’enfance dans les années 1980, autour des manières de penser et de concrétiser un accompagnement centré sur la continuité du développement, sur la sécurité affective, sur l’épanouissement et l’autonomie.

On peut regretter, soit dit en passant, que la recommandation de l’ANESM ait ignoré, dans ces racines de la bientraitance, les réflexions très importantes qui ont été menées depuis plusieurs décennies dans le champ des sciences infirmières autour des « philosophies de soin » et de la notion de « prendre-soin ». Une telle absence est d’autant plus dommageable que nombre de ces soignants ayant pensé le prendre-soin l’ont précisément fait avec cet objectif de travailler les liens entre principes et pratiques. Je ne reviendrai pas ici sur tout ce qui conduit à abandonner peu à peu le « modèle Henderson-Maslow », qui a aidé à uniformiser le prendre-soin au nom d’une conception uniformisante des êtres humains uniquement axée sur des « besoins fondamentaux » censés être universels et sur une hiérarchie de ces différents besoins censée être identique pour toutes les personnes.

Citons en revanche rapidement, parmi tous les travaux ayant concouru, plus ou moins souterrainement, à l’apparition de cette notion de bientraitance, et permettant aujourd’hui de nourrir la réflexion sur le prendre-soin, ceux, accessibles en français, de Hildegard Peplau (Les relations interpersonnelles en soins infirmiers) ; Jean Watson (Le caring. Philosophie et science des soins infirmiers) ; Marie-Françoise Collière (Promouvoir la vie : de la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers) ; Walter Hesbeen (Prendre soin à l’hôpital)…
Ce sont ces travaux, comme ceux menés tout au long de la deuxième moitié du XXe siècle par des auteurs comme Milton Mayeroff, Chambers Clark, Martha Rogers, Rosemarie Rizzo Parse (auteurs dont les ouvrages ne sont malheureusement pas traduits en français), qui ont permis ces philosophies de soin contemporaines axées sur les dimensions psycho-relationnelles du prendre-soin, sur l’importance du bien-être et de la qualité de vie ; sur l’attention portée aux ressources de la personne ; sur la vigilance quant aux abus de position et de pouvoir…

De quelques fondamentaux

Mais revenons à la bientraitance et à la recommandation de l’ANESM. Celle-ci se garde donc bien de proposer de cette notion une définition figée, préférant à juste titre évoquer quelques fondamentaux et exigences à concrétiser.

Avant de les citer, rappelons deux points essentiels présents dans le texte de l’ANESM :

La précision que la bientraitance n’est pas le contraire, ni l’opposé de la maltraitance, mais qu’elle implique, au côté d’une dimension positive, d’amélioration continue des pratiques, une dimension de vigilance, de « mémoire du risque » et donc de prévention de la maltraitance.

(Il est d’autant plus important de le rappeler que toute institution collective, comme E. Goffman l’avait si brillamment étudié, comporte des « tendances naturelles » – uniformisation des pratiques et des personnes, taylorisation du travail, rigidification de l’organisation, souhaits de ceux qui y travaillent l’emportant sur souhaits de ceux qui y vivent, etc. – ;
que toute situation de prendre-soin comporte des « risques naturels » – notamment que le moins vulnérable des deux impose consciemment ou inconsciemment ses décisions, ses croyances, ses valeurs, à l’autre ;
que toutes les techniques de prendre-soin, aussi efficaces soient-elles, comportent également des risques – en particulier d’être, comme nous l’avons souligné, appliquées mécaniquement indépendamment de la manière dont les perçoivent et les ressentent les personnes dont on prend soin.
Seule la mise en place de garde-fous pour limiter ces tendances et risques permet de les éviter. Certains de ces garde-fous – temps de réflexion sur la pratique, de supervision, de discussion autour des situations difficiles, etc. – impliquent évidemment des moyens spécifiques que n’ont pas actuellement la majorité des institutions type EHPAD.)

Le refus de donner une définition figée, séparable d’une dynamique s’inscrivant dans un contexte de culture et de temps précis. Insistons : si le cœur de cette dynamique peut être défini par l’importance de certaines dimensions et de certains objectifs incontournables – promotion du bien-être de l’usager, mouvement d’individualisation et de personnalisation permanent, etc. cf. infra –, elle n’a de sens que si elle est saisie par l’ensemble des partenaires concernés (professionnels, usagers, proches, bénévoles…) qui en déterminent ensemble les contours et les modalités de mise en œuvre : « Parce que la bientraitance est l’interprétation concrète et momentanée d’une série d’exigences, elle se définit dans le croisement et la rencontre des perspectives de toutes les parties en présence. [4] »

L’ANESM propose ensuite de classer ces exigences et objectifs dans cinq dimensions incontournables :
- Une culture du respect de la personne et de son histoire, de sa dignité, et de sa singularité ;
- Une manière d’être des professionnels au-delà d’une série d’actes ;
- Une valorisation de l’expression des usagers ;
- Un aller-retour permanent entre penser et agir ;
- Une démarche continue d’adaptation à une situation donnée.

Et propose, tout au long de la suite de cette recommandation (pages 19-39), de fournir quelques repères pour la mise en œuvre de ces dimensions à travers quatre grandes parties, dont nous ne rappellerons ici que les grandes lignes :
- 1 - L’usager co-auteur de son parcours (Donner une réalité à la liberté de choix ; L’accompagnement de l’autonomie ; La communication individuelle et collective ; Un projet d’accueil et d’accompagnement défini et évalué).
- 2 - La qualité du lien entre professionnels et usagers (Le respect de la singularité, fondement de l’intervention ; La vigilance concernant la sécurité physique et le sentiment de sécurité des usagers ; Un cadre institutionnel stable).
- 3 - L’enrichissement des structures et des accompagnements par toutes les contributions internes et externes pertinentes (Travailler avec l’entourage et respecter les relations de l’usager avec ses proches ; L’articulation avec les ressources extérieures ; La promotion de l’expression et de l’échange des perspectives ; L’ouverture à l’évaluation et à la recherche).
- 4 - Le soutien aux professionnels dans leur démarche de bientraitance (Une promotion de la parole de tous les professionnels ; Une prise de recul encouragée et accompagnée ; Un projet d’établissement ou de service construit, évalué et réactualisé avec le concours des professionnels et garant de la bientraitance).

En écho : le Person-Centred Dementia Care

La bientraitance telle qu’elle est ici définie est une démarche ouverte, totalement en cohérence et en harmonie avec l’ensemble des approches contemporaines du prendre-soin. Tous les fondamentaux et repères ci-dessus évoqués rejoignent par exemple ceux qui guident le Person-Centred Dementia Care (Approche centrée sur la personne atteinte de démence – Cf. notamment les travaux et ouvrages du Bradford Dementia Group, de Tom Kitwood et de Dawn Brooker), cette approche visant à aider institutions et services prenant soin de personnes atteintes de démence à s’engager dans une démarche d’amélioration des pratiques et d’adaptation du prendre-soin aux particularités de ces personnes.

Le Person-Centred Dementia Care se décline selon les quatre lettres du mot VIPS (Very Important PersonS) : Valorisation et reconnaissance ; Individualisation du prendre-soin ; Perspective de la personne ; Soutien social et relationnel.

L’axe Valorisation & Reconnaissance inclut les dimensions de travail suivantes : projet global axé sur la spécificité du prendre-soin des personnes accueillies ; management et organisations cohérentes avec ce projet et cette spécificité (notamment au niveau des rôles des différents professionnels et de ce qui favorise la communication entre eux) ; formations également cohérentes incluant les apports des différentes méthodologies de soin relationnelles ; environnement prothétique ; démarche autour de la qualité centrée sur la perception de la qualité par les usagers et leurs proches…).

L’axe Individualisation du prendre-soin inclut les dimensions de travail suivantes : élaboration de projets individualisés – et révisions et ajustements de ces projets – tenant autant compte des ressources des personnes, de leurs capacités, que de leurs faiblesses et incapacités ; vigilance quant aux possessions personnelles, aux rythmes individuels, habitudes, préférences ; prise en considération des éléments de l’histoire de vie de la personne permettant d’adapter le prendre-soin et les activités ; conception des activités veillant à pouvoir proposer une variété à même de répondre aux besoins, intérêts, etc., de tous.

L’axe Perspective de la personne permet de penser l’adaptation de l’environnement et du prendre-soin à partir de ce que perçoivent et ressentent les personnes accueillies, d’où l’attention à : leurs préférences, consentement, opinions ; l’environnement sensoriel (bruits, lumières…) et émotionnel ; le sens des comportements troublés ; la qualité des perceptions (audition, vision, douleur…) ; la protection des droits (notamment quand une personne est jugée « perturbatrice ») ; la compréhension du point de vue de la personne (travail d’empathie à plusieurs…).

Enfin, l’axe Soutien social et relationnel inclut les dimensions de travail suivantes : soutien relationnel pour aider les personnes à communiquer et participer ; validation des pensées et émotions, y compris quand angoisses, peurs, désorientation ; interrelations fondées sur le respect, sur l’écoute et l’attention à l’autre ; maintien d’une atmosphère détendue et apaisante ; attention et soutien aux ressources, à l’autonomie, au prendre-soin de soi ; ouverture de l’établissement à l’extérieur et vers l’extérieur…

Chacun des points déclinés dans chacune de ces dimensions est une étape dans ce travail de concrétisation de valeurs et de principes, permettant d’être de plus en plus précis et de plus en plus ajusté, dans un premier temps aux personnes présentant des syndromes démentiels (organisation du prendre-soin cherchant à compenser les altérations cognitives et à s’appuyer sur les ressources des personnes ; attention aux désirs et aux non-désirs d’autant plus importante auprès de personnes ayant des difficultés à gérer mentalement leurs désirs / non-désirs ; développement de la communication non verbale et des outils spécifiques permettant de recueillir l’avis et les ressentis des personnes ; soutien aux personnes pour continuer à vivre en continuité avec leurs valeurs et leurs relations, d’autant plus important là aussi que les altérations causées par la maladie peuvent empêcher la personne de continuer à organiser concrètement sa vie en conformité avec ses valeurs…).

En guise de conclusion

Il nous semble évident, à échanger autour et travailler avec les multiples textes et les différentes approches évoqués dans cet article, que la « bientraitance », comme le « prendre-soin », sont des notions permettant de mieux penser et guider nos pratiques.

Pour autant, il est important de le souligner encore une fois, que ces différents apports fonctionnent en complémentarité. Le prendre-soin, la bientraitance, comme l’ensemble des philosophies de soin ou méthodologies de soin, ne sont pas exclusives les unes des autres, sont même vouées à l’échec dès lors qu’elles seraient conçues ou pratiquées ainsi.
Toutes nourrissent une dynamique qui se fige si son mouvement et sa souplesse ne sont pas en permanence entretenus. Rien ne permet de faire l’économie de la nécessité de réfléchir, de penser sa pratique, pour pouvoir continuellement s’adapter et s’ajuster à la situation précise, particulière, de la personne dont nous prenons soin dans l’ici-et-maintenant.
Pour le dire autrement : aucun principe, aucune philosophie, aucune éthique, aussi riches soit-ils, ne peuvent améliorer le prendre-soin s’ils ne servent pas l’autonomie de celui qui les utilise, s’ils ne font pas l’objet d’un chemin, individuel et collectif, ouvert au doute et à l’interprétation. Des institutions, comme des soignants, comme des usagers, peuvent se faire mécaniser et figer avec la bientraitance (ou avec l’humanitude, la validation ou le Person Centred Dementia Care…) comme ils l’ont été avec la pyramide de Maslow s’ils ne restent pas vigilants à défendre leur autonomie, leur capacité à penser et à ajuster.

Autonomie et pensée (critique) : autant de facultés que ceux qui présentent la bientraitance comme une recette politique magique n’ont qu’exceptionnellement souci de développer chez les professionnels et les usagers. Raison de plus de se saisir intelligemment des réflexions autour de la bientraitance et du prendre-soin pour les opposer à celles et ceux qui les instrumentalisent dans de tout autres buts que le bien-être des personnes malades et/ou handicapées. On peut défendre la conviction qu’au fur et à mesure qu’ensemble, usagers, proches et professionnels, défendront de manière autonome et argumentée leurs besoins – en moyens comme en formations – en s’appuyant sur ces éléments nécessaires au développement d’une culture de la bientraitance, il sera de plus en plus difficile à ceux qui prétendent qu’on peut bien prendre-soin dans la pénurie de continuer à nous faire prendre des vessies pour des lanternes, des mots pour des actes et des discours pour des politiques.

 

[1] Discours de Nora Berra du 2 décembre 2009.

[2] Discours de Nora Berra du 2 décembre 2009.

[3] Écho à la phrase de Jean-François Malherbe, définissant l’éthique comme « le travail que l’on consent à faire avec d’autres, sur le terrain, pour réduire, autant que faire se peut, l’inévitable écart entre les valeurs affichées et les pratiques effectives ».

[4] On peut d’ailleurs regretter que l’ANESM ait publié un "questionnaire d’autoévaluation de la bientraitance" tout prêt à être rempli, plutôt qu’un texte-guide aidant les établissements à élaborer leur propre questionnaire. L’agence favorise ainsi une pratique de "cases à cocher" plutôt qu’une démarche de réflexion et de construction de l’autoévaluation.