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Comprendre le "5e risque".
Un texte de Jean-Claude Henrard.

Pour nourrir la réflexion du collectif Une société pour tous les âges (http://une-societe-pour-tous-les-ages.over-blog.com/), Jean-Claude Henrard a écrit un texte sur les enjeux du 5e risque. Un peu de clarté, enfin, sur les tenants et aboutissants de cette question.

Répondre à la dépendance et aux handicaps : allocations spécifiques, 5e risque ou 5e branche de sécurité sociale ?

Faut-il un 5e risque inscrit dans la protection sociale ?

Avant d’y répondre, quelques rappels sur le système de protection sociale et les dispositifs répondant aux incapacités pour effectuer les actes essentiels de la vie [1] .

A l’origine de la sécu...

Le système de protection sociale [2] en France est le fruit d’un compromis entre la vision universaliste du Conseil national de la résistance de sécurité sociale protégeant les individus contre tous les risques sociaux, indépendamment de leur famille [3] ET le choix, en octobre 1945, d’un régime d’assurances obligatoires limité à 4 risques reconnus : santé, accident du travail, vieillesse, famille [4] , couverts par la Sécurité sociale.

La gestion des risques est confiée, sous la tutelle de l’Etat [5], aux partenaires sociaux présents sur le marché du travail d’où un risque de moindre intérêt pour les problèmes des personnes rofessionnellement inactives notamment du fait de handicap.

Les réponses aux problèmes des inactifs du fait de handicap quel que soit l’âge ont été laissées, initialement, à la charge des familles, selon le principe de subsidiarité, l’assistance publique étant résiduelle sous forme d’aide sociale [6].

Face à cette absence de couverture, la protection des personnes handicapées, de tous âges, s’est faite ultérieurement, à côté des Assurances sociales avec notamment la création, en 1975, de l’allocation pour l’emploi d’une tierce personne (ACTP). Contrôlée par l’Etat, financée par les départements, cette allocation permet d’assurer des aides et soins pour les activités de la vie quotidienne aux personnes handicapées. Les dépenses d’ACTP n’ont cessé d’augmenter du fait de l’augmentation du nombre des personnes du grand âge [7], groupe d’âge où le pourcentage de personnes ayant des incapacités est le plus élevé. Il en est résulté une pression des conseils généraux pour faire sortir du champ du handicap les personnes âgées qualifiées de dépendantes [8]. Les lois sur la prestation spécifique dépendance (PSD, 1997) puis sur l’allocation personnalisée d’autonomie (APA, 2002) réservées aux personnes âgées de 60 ans et plus offrent des allocations moins généreuses [9].

Dans le domaine des personnes handicapées et des personnes âgées, les caisses de sécurité sociales, les départements et les municipalités développent en sus des actions sanitaires et sociales facultatives [10] .

La notion de handicap

La notion de handicap est loin d’être claire étant susceptible de plusieurs définitions en fonction du contexte de survenue. Lorsque une personne est incapable d’accomplir certains actes de la vie quotidienne à la suite d’une maladie ou d’un accident la personne relève de l’invalidité ; lorsque c’est une déficience congénitale (de naissance) ou accidentelle qui en est responsable la personne est reconnue comme handicapée ; si le vieillissement (à partir de 60 ans) est tenu comme le responsable la personne est reconnue comme dépendante. Entre ces trois dispositifs s’élèvent des barrières liées à l’âge et à la cause. Une hiérarchie de réponse s’établit entre, de haut en bas, incapacité liée à une maladie relevant de la médecine, liée à une déficience relevant d’une réparation [11], liée au vieillissement relevant d’une aide à la (sur)vie.

En 2005

En 2005 est crée la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). A cet établissement public, sous contrôle de l’Etat, sont confiées des responsabilités dans le financement de la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées [12] . Cette création offre un cadre possible au rapprochement des deux secteurs : « personnes handicapées » et « personnes âgées ».

C’est essentiellement au niveau régional que l’Etat est responsable du financement et de l’organisation des soins techniques médicaux et d’auxiliaires médicaux [13]par le biais de sa tutelle sur les caisses régionales maladie, de ses services déconcentrés et des agences régionales de l’hospitalisation.

C’est essentiellement au niveau départemental que les conseils généraux, outre leur rôle traditionnel d’allocation d’aide sociale [14], se sont vus conforter dans leurs responsabilités en matière d’action sociale [15]. Tel est le cas dans la prise en charge des personnes handicapées et des personnes âgées dépendantes.

Complexité...

A la multiplication des financeurs, à la dichotomie sanitaire et sociale correspond une grande complexité dans la dispensation des aides et soins. Les fragmentations restent multiples (en dépit de nombreuses tentatives locales de regroupement) : dans le secteur sanitaire entre établissements hospitaliers [16] et professionnels libéraux, entre domaine psychiatrique et domaine somatique ; dans le secteur social, entre services ambulatoires et établissements [17] séparés pour chacune des populations. Chaque profession ou service fonctionne avec ses propres règles, définit les besoins en fonction des réponses qu’il peut apporter.

Ainsi, à côté du financement des soins médicaux, on se retrouve avec plusieurs dispositifs de prise en charge financière en cas de handicap, source d’inégalité de contribution financière des personnes pour un même niveau de besoin de soins [18]. De plus, la question de la solvabilité, se pose du fait, depuis 10 ans, de créations de lits d’hébergement essentiellement à tarifs libres et de goulots d’étranglement pour accéder à des établissements dont la hausse tarifaire est limitée par le mécanisme d’habilitation à l’aide sociale et les conseils généraux.

En outre, l’importance des dépenses de soins curatifs [19] par rapport aux autres secteurs de l’aide et du prendre soin compromet l’équilibre financier de l’assurance maladie et crée des déséquilibres dans la répartition des moyens entre secteurs.

Donnons en 3 exemples :

-  en cas de sortie précoce de l’hôpital, il existe un risque de réhospitalisation faute de moyens suffisants des services médico-sociaux, notamment à domicile ;

-  en établissement d’hébergement et de soins de longue durée, la densité et la qualification des personnels sont notoirement insuffisantes ;

-  les montants maximaux de l’APA sont très insuffisants pour répondre aux besoins d’aide et de soins des personnes les plus dépendantes, d’autant que son attribution supprimant les prestations d’aides ménagères, leur substitution par d’autres intervenants prend une part de la somme attribuée.

Il faut ajouter des inégalités géographiques dans la répartition des moyens et une crise du recrutement des professionnels qualifiés dans le secteur médico-social.

Enfin, la fragmentation des prestataires rend très difficile la nécessaire coordination des acteurs (professionnels et aidants familiaux) pour répondre globalement aux besoins médico-sociaux des personnes atteintes de maladies ou problèmes de santé chroniques handicapants. De même, compte tenu des différences de qualification des intervenants pour accomplir une même tâche [20] la qualité des soins est également très inégale.

Bref : prise en charge parcellisée et de qualité inégale, inégalités financières et de moyens au sein de chacun des secteurs des populations qualifiées de handicapées et de dépendantes âgées et entre ses deux populations et celles mises en invalidité invitent à proposer un 5e risque pour pallier à ces insuffisances.

Vers le 5e risque

Les modifications sociétales militent pour un remodelage du contrat social établit en 1945 :

- inscription des entreprises dans la mondialisation rendant plus pesant un financement de la protection sociale par des contributions assises sur les salaires, marché unique ;

- flexibilité des parcours professionnels entrecoupés de période de chômage ;

- augmentation du nombre de femmes qui travaillent et de familles monoparentales ;

- renforcement de l’individualisme avec développement de projets individuels aux dépens de projets collectifs ;

- évolution du système de protection sociale avec fiscalisation du financement, développement de prestations sous conditions de ressources, renforcement de l’intervention de l’Etat.

Dans ce remodelage du contrat social la protection contre le risque perte d’autonomie/ handicap/dépendance [21] devient nécessaire car :

- l’augmentation récente et continue de la population du grand âge accroît la population handicapée dont elle représente le groupe le plus important ;

- les solidarités familiales pour prendre soins des vieux parents devenant incapables d’effectuer seul les actes essentiels de la vie deviennent plus incertaines.

La protection contre ce risque doit concerner tous les âges car :

- les différences de « traitement » des incapacités des populations handicapées et dépendantes ne sont pas justifiées ;

- handicap et dépendance doivent être conçus dans un large contexte permettant d’évaluer globalement les besoins médico-sociaux des personnes atteintes ;

- les réponses doivent également être globale et durable (longue durée) visant à préserver chaque fois que possible l’autonomie, tout en étant les plus efficientes possible.

Protection sociale (et non aide sociale)

Ce risque doit s’inscrire dans le système de protection sociale. Dès lors il peut soit reposer sur la solidarité nationale et intergénérationnelle et donner lieu à des prestations universelles [22]pour toute personne handicapée quel que soit son âge [23] ; soit devenir une nouvelle branche de sécurité sociale. Dans ce cas, ses prestations seront plus ou moins liées à des contributions sociales antérieures. Ceux qui n’ont pas contribués relèvent de la solidarité nationale mais de façon résiduelle. Ce risque correspond à la reconnaissance du secteur social et médico-social des aides et soins de longue durée. Ses moyens doivent donc être clairement distincts de ceux du secteur curatif.

Sa mise en place impose une définition de son contenu, des réformes importantes au niveau de l’organisation et de la dispensation des aides et soins, indispensables pour changer les pratiques et des choix quant à son financement, compte tenu de la nécessité de maîtriser les dépenses de prestations sociales.

Le contenu du risque

Quel doit être le contenu du risque : avant tout les mesures de compensation et non les revenus de substitution.

Faut-il y inclure, au delà d’une certaine durée (30 jours par exemple, comme en Allemagne), des prestations de soins (par exemple, les séances de rééducation essentielles pour mobiliser les capacités restantes) financées aujourd’hui par l’assurance maladie ? Ceci implique que le contenu des prestations correspondant à l’ONDAM médico-social soit mieux précisé.

Ce choix en dissociant soins de longue durée pour personne handicapée des soins de courte durée permettrait d’augmenter la transparence des sources de financements et de leur attribution. En revanche il risque de séparer arbitrairement deux catégories de malades avec des financements différents.

Faut-il y introduire les prestations correspondant à la seule attribution d’une d’aide ménagère (ce n’est pas le cas avec l’APA) ?

Nous pensons qu’un forfait tout compris est préférable, la modulation du ticket modérateur introduisant de la souplesse pouvant tenir compte des revenus et de la sévérité de la dépendance.

Qui doit gérer le risque et au niveau de quel territoire ?

Trois fonctions se cachent derrière la gestion du risque :

- recueillir les fonds provenant de la ou des différentes sources contribuant au financement ;

- allouer les dotations territoriales et allouer les ressources aux prestataires ;

- reconnaître les bénéficiaires et planifier les plans d’aide et soins.

Elles ne se passent pas aux mêmes niveaux. Il faut bien distinguer le niveau national, le niveau local, le niveau des services et établissements, le niveau individuel clinique.

Confier la gestion à une des caisses nationales, UNCAM (4e branche santé) ou CNAF est possible. La première de ces solutions a l’avantage de pouvoir profiter de l’expérience de l’organisation en caisses primaires, proches des assurés et des personnels du service médical. La seconde solution a l’avantage de ne pas limiter les rapports entre générations à ceux des parents–enfants et de mieux tenir compte de l’allongement du parcours de vie. Créer une nouvelle caisse d’assurance obligatoire parait peu réaliste aujourd’hui compte tenu de la mise en place de la CNSA.

Une CNSA confirmée

La nouvelle CNSA devrait être confirmée. Elle regroupe déjà les différents financements médico-sociaux, est chargée de les répartir et de garantir l’égalité de traitement sur tous les territoires. Elle peut devenir une 5e branche de sécurité sociale avec un conseil d’administration élargi aux différents partenaires impliqués dans les réponses aux incapacités.

Mais ses différentes missions posent le problème de sa déconcentration et de son rôle par rapport aux acteurs régionaux et départementaux responsables de la planification des nouveaux établissements et services et de l’allocation des ressources aux existants.

Elle joue en effet un rôle dans la planification/allocation des ressources du secteur médico-social car elle est Agence d’appui technique aux DRASS et DASS pour établir les priorités de financements de création, d’extension de transformation d’établissements et services. En outre, elle arrête la dotation annuelle départementale pour les établissements et services. Tout cela nécessite une articulation avec les instances régionales chargées de ces tâches dans le secteur sanitaire curatif et avec les départements.

Quel niveau teritorial ?

La définition du bon niveau territorial pour décider de la reconnaissance individuelle du risque peut être le département. Elle doit s’appuyer sur un instrument simple et validé scientifiquement ce qui implique des modifications des grilles utilisées actuellement.

L’organisation du plan d’aide et soins nécessite une évaluation complémentaire par un gestionnaire ou une équipe médico-sociale conjointement avec un référent professionnel prenant en compte outre les problèmes de santé physique et mentale, le retentissement fonctionnel, les aides reçues de l’entourage et de professionnels et les données de l’environnement. Cette deuxième évaluation médico-sociale simple permet de définir les types d’aide (par exemple humaine, technique) et de soins nécessaires et d’orienter vers les professionnels et services sanitaires et sociaux du territoire, chargés de la mise en œuvre au quotidien [24]du plan d’aide et soins et de coopérer avec eux dans le suivi du plan d’aide et soins. Nous pensons qu’il faut envisager de confier la responsabilité de l’élaboration et le suivi des plans d’aide au niveau d’entités territoriales plus locales (par exemple arrondissements pour les très grandes villes, communes, communautés de communes, pays). Les professionnels doivent pouvoir effectuer une évaluation plus globale et standardisée s’appuyant sur leur expertise clinique sous la responsabilité et le suivi du (ou de l’équipe) gestionnaire des cas. La place du médecin traitant dans cette évaluation et le suivi du plan d’aide et soins doit être précisée.

Cette triple évaluation d’éligibilité, d’orientation et organisation du plan de soins, de sa mise en œuvre au quotidien, chaque étape étant articulée avec la suivante et utilisant des outils complémentaires, est le processus nécessaire pour envisager la situation des personnes dépendantes dans son ensemble et y répondre de façon globale, sans les écarteler entre différents intervenants ne coopérant pas entre eux.

Comment assurer une pérennité du financement ?

Si ce risque intègre toutes les sources de financement des prestations d’aide et soins existantes attribuées aux personnes handicapées et dépendantes, cela ne suffit pas.

La participation des bénéficiaires par un ticket modérateur en fonction de leurs revenus nous paraît un bon principe à conserver.

Trouver de nouveaux financements passe par plusieurs solutions dont la part respective de chacune est objet de discussion :

- faire appel à la solidarité nationale en augmentant les prélèvements telle la CSG [25] qui porte sur l’ensemble des revenus solution probablement la plus efficace et la plus juste mais elle augmente la part des prélèvements obligatoires et peut peser sur la consommation des plus modestes ;

- utiliser les aides fiscales accordées aux ménages prenant en charge un vieux parent dépendant ;

- faire appel à des prélèvements sur la consommation (TVA sociale) voire à des franchises forfaitaires sur les actes médicaux ce qui revient à faire payer par les malades et non les assurés ou les contribuables ;

- faire appel à des assurances privées ce qui pose problèmes aux ménages les plus pauvres ;

- faire appel à des redéploiements des moyens du secteur de soins de courte durée vers le secteur des soins de longue duré soit de façon bureaucratique (fermeture de lit) soit par organisation de véritables filières de soins ;

Nous pensons, en effet, qu’aujourd’hui le système de soins curatifs, faute d’une bonne gouvernance au niveau de la délivrance des services, génère des dépenses indues (en termes d’hospitalisations inutiles, d’examens inutiles ou redondants et de multiples effets iatrogènes). L’absence de régulation soins de première ligne (médecins, auxiliaires médicaux traitants et aides à domicile) soins de deuxième ligne (hôpitaux) est notamment une source majeure de surconsommation par l’absence de dossier partagé et de continuité des soins au sein du secteur de longue durée lorsque les changements de l’état de santé nécessitent des modifications des plans d’aide et soins et avec le secteur de soins aigus lors d’épisodes intercurrent (ou de poussée aigue).

Une meilleure articulation entre partenaires de la première ligne d’aide et soins et partenaires de la deuxième ligne peut être une source importante de redéploiement des moyens financiers et humains. Des efforts financiers de formation visant à augmenter la qualification des professionnels de l’aide et de gestionnaires de cas doivent s’y ajouter afin d’augmenter l’attractivité de ces métiers.

Quelles institutions et services pour mettre en œuvre les actions d’aide et de soins ?

Le développement expérimental de groupements professionnels de soignants de première ligne, animés par des gestionnaires de cas se coordonnant avec les médecins généralistes, les services de soutien à domicile, les CLIC, des équipes – si possible gériatriques – des hôpitaux est un moyen essentiel pour assurer la continuité des soins.

Il importe d’en évaluer l’impact en termes de continuité et de qualité des soins et de coûts. Le paiement à l’acte des praticiens impliqués dans ces groupes ou réseaux doit être complété par des rémunérations forfaitaires en cas de soins de longue durée de façon à rémunérer par exemple des réunions de suivi des cas (à l’image de ce qui existe aujourd’hui pour les médecins généralistes exerçant en hopital local). Les usagers doivent s’engager à ne pas quitter leur praticien pendant une durée minimale (1 an, par exemple). Ces groupements peuvent alors contribuer à responsabiliser les usagers en créant de meilleures conditions pour un dialogue avec les équipes soignantes. Ces groupements doivent prévoir un service pouvant fonctionner 24 heures sur 24 de façon à répondre à des appels et demandes effectués en urgence.

Les expériences de ce type pourraient être prises à l’initiative de décideurs locaux ou de regroupements de professionnels sanitaires et sociaux. Ce peut être pour certaines municipalités l’occasion de réactiver leur centre de santé notamment avec un adossement aux ressources foncières et humaines d’hôpitaux locaux ou de centres plus importants.

Si, ces groupements diminuent le recours à l’hospitalisation et aux services d’urgence, la redondance des examens et les prescriptions inutiles (grâce à une meilleure circulation de l’information entre les professionnels et les usagers), on peut espérer une diminution des coûts. On disposera alors de moyens financiers pour développer le soutien à domicile et le nombre de professionnels en institution de soins de longue durée. En outre, le travail en équipe favorise une meilleure évaluation des besoins, permet un meilleur ciblage des ressources disponibles et rend plus pertinentes les réponses.

Ainsi, lutter contre l’extrême fragmentation du dispositif de prise en charge de la dépendance, implique de concentrer le financement, la gestion et la dispensation des soins de longue durée à un niveau très local et à des acteurs rendus responsables. Cela impose des réformes de structure, pour changer les pratiques.

Bibliographie

Blanc. Les personnes handicapées vieillissantes. Rapport, 2006.

Bonnet M. Pour une prise en charge collective, quel que soit leur âge, des personnes en situation de handicap. Conseil économique et social, Juillet 2003.

Centre d’analyse stratégique. Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix. Rapport, 2006.

Cour des comptes. Les personnes âgées dépendantes. Editions des Journaux officiels. Novembre 2005.

Gisserot H Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l’horizon 2025. Rapport à monsieur Philippe Bas, Ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

Henrard JC. "Les différents modèles de prise en charge de la dépendance". In Barnay T et Sermet C. Le vieillissement en Europe aspects biologiques, économiques et sociaux a documentation française, 2007 : 173-186.

Livre blanc 5ème risque

Manifeste une société pour tous les âges, 12 questions aux candidats à l’élection présidentielle, 11 janvier 2007.

 

[1] On les définit habituellement comme les activités de soins personnels (se laver, s’alimenter, s’habiller, utiliser les toilettes) et de locomotion (dans le lit, au domicile) de la vie quotidienne. L’accomplissement des tâches domestiques, la gestion de son budget, de ses médicaments, l’utilisation de téléphone, d’escaliers et de transports constitue ce que l’on appelle les activités instrumentales. Elles sont atteintes en premier en cas d’incapacités fonctionnelles d’ordre physique ou mental. Lorsque l’accomplissement de ces activités nécessite l’aide de tiers, on parle de dépendance pour les actes essentiels de la vie. Il ne s’agit que d’un aspect de la dépendance qui, de façon générale est l’impossibilité d’agir seul pour atteindre le ou les buts, que l’on s’est fixés. En ce sens nous sommes tous dépendants des autres sur les plans affectif, relationnel et économique.

[2] La protection sociale désigne une fonction collective (Etat-providence) de protection contre les risques de l’existence ET un ensemble d’institutions (notamment les assurances sociales regroupées dans la sécurité sociale) destinées à assurer plus ou moins la sécurité financière et sociale, rendre la population solvable, financer des services, réguler l’économie. Un risque social est un aléa de la vie qui diminue les ressources d’une personne (comme la maladie, un accident, la vieillesse, l’invalidité, le chômage) ou qui augmente ses dépenses (comme la fondation d’une famille, la maladie). Le risque peut être couvert par la solidarité nationale financée par l’impôt ou par des assurances sociales financées par des cotisations sociales. Dans le premier cas les prestations peuvent être universelles ou résiduelles sous conditions de ressources. Dans le second les prestations sont contributives.

[3] Du berceau à la tombe comme dans le régime « social-démocrate » des pays scandinaves.

[4] La réforme de 1967 institutionnalise la différenciation entre les risques en créant quatre branches de la sécurité sociale administrativement et financièrement séparées. Les caisses maladies gèrent les branches maladie, et accident du travail ; les caisses de la branche vieillesse couvrent la vieillesse et la survie ; les caisses d’allocation familiales couvrent la famille et aussi la maternité. Le risque chômage est à part car géré principalement par les partenaires sociaux dans l’UNEDIC, sans tutelle de l’Etat.

[5] Ministère(s) des finances et de la Sécurité sociale

[6] Cette allocation relève de l’assistance obligatoire aux membres démunis de la société. Elle est considérée comme subsidiaire et comme un prêt. Dès lors le remboursement des sommes payées par l’autorité publique peut être réclamé aux obligé alimentaires ou récupéré lors de la succession.

[7] Par suite du déclin de mortalité aux âges avancés notable à partir du milieu des années 1970.

[8] Le nombre de bénéficiaires atteint 379 000 en 1996 contre 105 000 en 2004. Les dépenses nettes d’ACTP étaient de près de 1 Mrd€ en 1996 contre environ 600 M€ en 2005. Depuis le 1er janvier 2006 elle est remplacée par la prestation de compensation.

[9] Les départements financent la plus grande partie de l’APA (environ 4 Mrds€ en 2005). Le nombre de bénéficiaires de l’Allocation est d’environ 1 000 000 (soit environ 190 bénéficiaires pour 1 000 habitants âgés de 75 ans et plus) avec un montant moyen de moins de 500€ par mois, à domicile (60 % des bénéficiaires) et un peu plus de 400€ par mois, en établissement. Les montants plafonds sont fonction du degré dépendance soit, en 2006, respectivement1171 € et 998 € pour les stades les plus sévères, 756 € pour un stade moyen et 501 € pour un stade léger (les montants moyens attribués correspondants sont respectivement de 972, 769, 575 et 356 € en diminution de 20% par rapport à 2004).

[10] Par exemples, subvention de réseaux de soins par des Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), aides ménagères des caisses vieillesse (environ 500 M€), centres médico-sociaux des villes, financement d’aménagements des logements par les départements.

[11] A laquelle s’ajoutent les droits à l’éducation et à l’insertion professionnelle.

[12] Ses ressources proviennent de l’enveloppe médico-sociale (11 Mrds€, en 2006) de l’Objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), de la journée travaillée non payée et de la CSG (3 Mrds€) ; ses charges sont le concours versé aux départements, destiné à prendre en charge une partie du coût de APA (1,4 Mrd€) et de la nouvelle prestation de compensation pour les personnes handicapées (500 M€) ; les dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation de tous les métiers qui apportent une assistance dans les actes essentiels de la vie ; les dépenses de l’assurance maladie finançant les soins à domicile et en hébergement pour personnes âgées et handicapées. Les dépenses correspondantes pour les établissements et services médico-sociaux sont, en 2006, de 5,1 Mrds€ pour le secteur des personnes handicapées et de 7 Mrds€ pour le secteur des personnes âgées.

[13] Les caisses nationales se concertent avec les représentants médicaux pour faire accepter les tarifs des actes fixés par le gouvernement.

[14] Les dépenses brutes des départements sont, en 2005, d’environ 2 Mrds€ pour les personnes âgées et 3,5Mrds€ pour les personnes handicapées.

[15] Par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales. Plus largement, ils se voient chargés d’élaborer et de mettre en oeuvre une politique globale d’action sociale. C’est donc l’avènement d’un tout nouveau « département providence » (Lafore, 2006).

[16] Entre établissements de soins aigus de courte durée (de statut public, privé lucratif et non lucratif) d’une part et de soins de suite/réadaptation et de soins de longue durée d’autre part.

[17] Ceux-ci sont de nature divers (logement foyer, maison de retraite, résidence service, Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) dans le secteur des personnes âgées ; foyers d’hébergement, foyers de vie, Maisons d’accueil spécialisées Centres de placement familial dans le secteur des personnes handicapées.

[18] Par exemple, une toilette est gratuite si elle est effectuée par une aide soignante d’un service de soins infirmiers à domicile, payée à 90% en cas d’allocation APA à une personne ayant des revenus supérieurs à un plafond.

[19] Indépendamment des dépenses hospitalières (67 milliards d’euros), les consultations médicales, les actes d’auxiliaires et d’analyse, les médicaments et autres biens médicaux (lunettes, autres prothèses), les soins dentaires les dépenses représentent environ (80,4 milliards d’euros en 2005)

[20] Absence totale (travail au noir ou embauche de gré à gré, y compris d’un de ses enfants), formation élémentaire (aide à domicile) ou plus professionnelle (aide soignante).

[21] La dépendance est l’état d’une personne nécessitant l’action de tiers pour qu’elle puisse atteindre les buts qu’elle s’est fixée. C’est le cas notamment pour la réalisation des actes essentiels de la vie. C’est ce cas particulier qui est envisagé ici : est considérée comme dépendant toute personne qui est aidée pour effectuer les actes essentiels de la vie du fait de déficience ou de maladie. L’ autonomie est la liberté de se gouverner (choisir son mode de vie). Elle ne doit pas être confondue avec l’autonomie fonctionnelle. Elle résulte pour chacun d’entre nous d’interdépendance d’ordre affectif, économique et sociale. La dépendance n’est pas l’opposé de l’autonomie. Par exemple certaines personnes peuvent être dépendantes de tiers pour se déplacer mais conserver leur choix d’aller ou non manger avec d’autres personnes si on les y conduit. Elles sont à risque de perte d’autonomie si d’autres décident pour elles. Seules les personnes atteintes de détérioration intellectuelle, dépendantes pour se déplacer, n’ont plus les capacités de décider d’aller manger ou non avec les autres, elles ont perdu leur autonomie.

[22] Dans le baromètre de la Direction de la recherche et des études statistiques de Ministères sociaux (Dress), 65% des français sont pour le caractère universel de la prestation en ce qui concerne les personnes âgées et 63% en ce qui concerne les personnes handicapées.

[23] L’invalidité et les accidents de travail peuvent rester de la responsabilité de la branche maladie mais l’on peut discuter d’un rapprochement.

[24] La mise en oeuvre du plan de soins ne doit pas se limiter à l’énumération d’un nombre d’heures de service ou d’aidants sans coordination avec les professionnels, notamment du secteur sanitaire et les aidants familiaux et sans prise en compte des désirs de la personne dépendante.

[25] 1 point d’augmentation de la CSG rapporte 8,9 Milliards d’€.

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  47. APA et récupération sur succession.


  48. Réforme des régimes spéciaux :


  49. L’accès aux soins des plus démunis en 2007.


  50. Inauguration de la Cité nationale de l’histoire et de l’immigration :


  51. Communiqué contre les franchises médicales.


  52. Le système de santé solidaire en danger : organiser les luttes et construire l’alternative


  53. Xénophobie d’Etat


  54. Comprendre le "5e risque".


  55. La révolte des vieux


  56. TVA sociale et impostures fiscales…


  57. Pétrole et "champignons"


  58. Déclaration de plusieurs associations au sujet de " l’identité nationale "


  59. Déterminants de santé : quelques éléments pour nourrir la réflexion.


  60. Les biens publics à l’échelle mondiale


  61. Lettres du collectif "une société pour tous les âges" à S. Royal et N. Sarkozy.


  62. "Franchise" sur les soins.


  63. L’état du mal-logement en France.


  64. Année 1942 - année 2006 : réflexions sur un parallèle contesté.


  65. Quand l’assurance des uns aide à la destruction des autres.


  66. Licenciement discriminatoire avant l’âge de la retraite.


  67. Inégalités de santé et cohésion sociale


  68. Un criminel est mort dans son lit


  69. Toujours en avance sur nous, ces Américains...


  70. Rapport annuel du Médiateur de la République


  71. Agisme & discrimination


  72. Amour et Handicap : le malaise chez les homos !


  73. Jeunes handicapés : le scandale français


  74. Expulsions de malades étrangers


  75. L’Évaluation du travail à l’épreuve du réel