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Quelques réflexions sur la maltraitance.

Texte publié en 2007 en postface de l’ouvrage La maltraitance envers les personnes âgées vulnérables dirigé par Jean-Michel Caudron, Valentine Charlot et Caroline Guffens (Territorial Editions).

Les définitions et les typologies sont nécessaires pour pouvoir repérer les actes de maltraitance au plus vite et définir les différents moyens, en amont et en aval, de les prévenir et de les arrêter. Pour autant, toutes les définitions, tous les classements des maltraitances possèdent leurs limites et leurs pièges. L’un de ces pièges est de placer souvent sur le même plan des actes qui relèvent d’une nature et d’un traitement tout à fait différents. C’est ainsi, que, régulièrement, nous trouvons dans des listes de « maltraitances », placés quasiment côte à côte, un acte comme le viol et un acte comme l’oubli de frapper à la porte de la chambre de la personne ; ou encore des « coups et blessures » aux côtés d’une expression comme « papi » ou « mamie » échappée de la bouche d’un soignant. Il serait dangereux que tous ces actes, pour être mis ensemble dans les « maltraitances », en viennent à être considérés comme identiques. Tout aussi dangereuse, précisons-le, serait l’attitude consistant à considérer que les seconds, au motif que ce ne sont pas des crimes ou des délits, seraient « moins graves »… Il est des « Papi » ou des entrées sans autorisation dans la chambre d’une personne, aussi graves, aussi blessants, que des coups.

L’une des limites des définitions de la maltraitance, des maltraitances, est d’être toujours, pour pouvoir englober toutes les situations, indépendantes de LA situation, de chaque situation. Limite importante puisque, dans de nombreuses situations, c’est justement l’analyse de certaines caractéristiques qui nous permettra de considérer comme maltraitance un acte ou une absence d’acte.

Caractéristiques principales : la vulnérabilité (un coup n’est pas une maltraitance s’il est reçu par un adulte non vulnérable de la part d’un autre adulte…) ; le type de relations (un coup donné par un soignant sur un patient, même si celui-ci n’est pas vulnérable, est une maltraitance) ; la question de la durée (ne pas frapper une fois à la porte d’une chambre, oubli, n’a ni le même sens ni les mêmes conséquences que de ne jamais frapper à la porte des chambres…) ; le cadre professionnel (les professionnels possèdent des devoirs que ne possèdent pas des voisins et l’absence d’un « bonjour » de la part d’un soignant n’est pas du même ordre que l’absence d’un « bonjour » de la part d’un voisin…) ; etc.

Autrement dit, aucune définition de la maltraitance ne doit empêcher de procéder, face à une situation particulière, à une réflexion sur la nature de l’acte commis, sur la relation dans laquelle il s’insère, sur les conséquences, sur le type de réactions qu’il implique. Sans cette réflexion, nous le savons, nous pourrions ne pas réagir face à des faits semblant peu importants (ce soignant qui ne frappe pas à la porte, « c’est quand même pas comme s’il maltraitait cette dame », sauf… Sauf qu’à force de ne pas frapper à la porte, il a détruit le sentiment de cette dame d’être chez elle, de posséder une vie privée, d’être une citoyenne possédant les mêmes droits que les autres… il a détruit chez elle le bien-être de vivre-là aussi sûrement que s’il l’avait tous les jours frappé). Ou nous pourrions réagir trop vite face à des faits importants (est-il sûr qu’il faille toujours séparer rapidement des couples où l’un des conjoints maltraite l’autre… depuis des décennies ?).

Il faut en effet insister sur l’une des particularités de la maltraitance : elle ouvre un champ qui dépasse largement celui des actions ou omissions que les lois évoquent. En effet, au-delà des maltraitances « pénales » (autrement dit des crimes et des délits qui, en plus d’être crimes et délits, sont maltraitances lorsqu’ils sont accomplis sur une personne vulnérable), il existe un immense domaine où des petits faits, où quelques mots, où l’absence de politesse, où quelque indifférence, s’ils atteignent au sentiment de la personne vulnérable d’être respectée, reconnue, entendue, peuvent devenir des maltraitances.

C’est pourquoi, répétons-le, la vulnérabilité de la victime est si importante à mesurer et à écouter. Parce que, pour le dire autrement, si un soignant ne dit pas bonjour à un adulte en pleine forme venu faire une prise de sang à l’hôpital pour un examen de routine, cela n’aura pas grandes conséquences. Si le même soignant, tous les jours, ne dit pas bonjour en le regardant au monsieur grabataire atteint d’une maladie d’Alzheimer qui ne voit parfois que deux humains dans sa journée, il peut attenter directement, gravement, au désir de vivre de ce monsieur, au sentiment d’être perçu comme un humain par d’autres humains.

Si tout ce qui peut abîmer, altérer, détruire chez une personne son désir de vivre et son sentiment d’être reconnue comme être humain, entre dans le champ de la maltraitance, on risque alors de posséder une vision, ou une définition de la maltraitance si vaste qu’elle finira par tout diluer.

Si, en effet, tout peut être maltraitance, si chacun peut être en permanence maltraitant, alors le risque existe que l’on finisse par considérer implicitement, inconsciemment, que puisque tout le monde peut l’être, plus personne ne l’est vraiment ; puisque tout est maltraitance, plus rien ne l’est. Et s’il y a de la maltraitance dans toutes les institutions, comment reconnaître les quelques unes qu’il faudrait impérativement fermer, comment reconnaître celles où des formations sont urgentes ?

Il est donc important, pour cela aussi, de distinguer les « maltraitances pénales », ces crimes et délits sur personne vulnérable, des autres formes de maltraitance. Car des phrases type « Chacun d’entre nous peut être maltraitant » ou « Chacun d’entre nous est un maltraitant en puissance » seraient fort dangereuses à affirmer au sujet des maltraitances pénales. Considérer que tout un chacun, chacun de nos collègues, nous-mêmes, pourra peut-être demain matin violer, tuer, frapper, torturer, voler, etc., est le plus sûr moyen de fermer dès aujourd’hui les yeux sur toutes les maltraitances.

En revanche, il est judicieux que ces phrases appellent à la vigilance quant aux formes de maltraitance que nous évoquions, toutes ces « petites choses » qui, selon l’état de vulnérabilité et la sensibilité de la personne qui les subit, peuvent être immensément blessantes.

Cette vigilance est, depuis quelques années, rendue plus aisée grâce aux nombreux travaux, aux nombreuses observations de professionnels et de chercheurs, qui nous ont aidé à comprendre quelles pouvaient êtres les principaux pièges, les principales tendances, en particulier dans les établissements d’hébergement, pouvant conduire à la maltraitance. Devoir de vigilance, donc, face à ces tendances.

Évoquons-en quelques unes :

Tendances des institutions collectives : toutes les institutions collectives, quelles que soient les personnes qu’elles hébergent, ont tendance à l’uniformisation des personnes qui y vivent comme de celles qui y travaillent. Uniformiser : le rapport au temps (les rythmes, les horaires) et à l’espace (pièces non accessibles à certaines heures, jardin fermé, etc.), les désirs, les activités, etc. Pour ceux qui y travaillent, cette uniformisation rejoint la tendance à la taylorisation, autrement dit à une organisation du travail faite en fonction d’objectifs de rentabilité et non en fonction des besoins/désirs des personnes bénéficiaires.

La vigilance passe par les réflexions et actions que de nombreuses institutions mènent sur les moyens d’organiser le travail en fonction des évaluations de la situation des résidents, de leurs souhaits, etc. (Si un quart des résidents d’une institution souhaitent la toilette en fin de journée, il faut que l’organisation du personnel, jusque-là établie pour que toutes les toilettes aient lieu le matin, soit modifiée en conséquence…).

Plusieurs lois, ces dernières années, ont aussi souligné, voire rendu obligatoire, la nécessité de travailler en collaboration avec les familles, de favoriser l’action des bénévoles, etc. Ces actions permettent entre autres d’empêcher que le fonctionnement d’une institution se fasse au service des intérêts d’un groupe au détriment des intérêts des personnes qui vivent dans l’institution. Les résidents qui vivent dans les institutions, rappelons-le, n’appartiennent à personne – il importe donc à chacun de veiller à ne pas se conduire en possesseur et maître sur des sujets qui deviendraient… objets.

Depuis quelques années, de très nombreuses institutions se sont précisément lancées dans des réflexions et actions destinées à améliorer et à respecter l’autonomie psychique des personnes, autrement dit leurs capacités de décision, de choix, leurs demandes et leurs désirs. Ce travail, on le sait, sera de longue haleine : on ne sort pas en quelques mois d’un héritage façonné à la fois par le modèle hospitalier (l’établissement est alors essentiellement lieu de soins, où les besoins des patients sont connus des soignants, lesquels peuvent donc imposer les soins, les horaires, les activités, etc.) et par le modèle rééducatif qui avait cours dans de nombreux hospices (où l’on attendait des professionnels qu’ils remettent dans le droit chemin moral les pensionnaires, en particulier en utilisant tout un système de punitions versus gratifications).

La notion de « milieu de vie substitut », qui nous vient du Québec, accompagne déjà dans cette voie, et devrait le faire de plus en plus, de nombreux professionnels.

Globalement, en institution ou à domicile, les professionnels qui travaillent auprès de personnes vulnérables se retrouvent souvent en position de force (par leur statut, leurs connaissances, etc.) et donc en situation de facilement pouvoir imposer des décisions, des horaires, etc. Il appartient à tous, à commencer par ces professionnels eux-mêmes, de rester extrêmement attentifs à ce risque, souvent encore plus fort dans des contextes où la personne aidée et le professionnel sont seuls. Il serait illusoire de penser que la relation de prendre soin serait, naturellement, une relation d’égalité. Pour qu’il y ait égalité dans une relation où l’une des deux personnes est dépendante de l’autre, il faut que le professionnel veille à ne jamais faire de sa santé, de son statut, de sa force, de son savoir…, des éléments de domination. Comme l’écrivait Montesquieu, il faut que celui qui dispose du pouvoir réfléchisse et agisse sur lui-même pour ne pas en abuser.

Soulignons à ce sujet qu’il existe un risque, pour nous professionnels qui possédons des connaissances que les personnes dont nous prenons soin ne possèdent pas : celui de se croire alors expert du bien de la personne. Un bien que nous pourrions alors imposer à la personne… y compris contre son gré. Il est donc important de rappeler qu’aucun professionnel n’a le droit d’imposer un soin, une activité, etc., à un adulte psychiquement autonome, quel que soit son âge, même si ce soin ou cette activité paraissent essentiels…

Tendance, quand on travaille en accomplissant beaucoup de tâches ayant le corps pour support matériel, à oublier qu’un corps n’est pas qu’une surface – il est habité, il est ressenti en permanence par la personne, il est inséparable de celle-ci. Il n’existe pas de soins ou d’actes techniques sur le corps qui ne soient aussi des actes relationnels et des actes de langage. La manière dont un soin est fait exprime aussi fortement que des mots la manière dont le soignant perçoit celui dont il prend soin.

Cette tendance rejoint celle que des générations de patients ont subi : tendance à percevoir l’autre uniquement comme un objet : soit en niant sa capacité de sujet (d’être actif, désirant, etc.) soit en ne le percevant que comme un objet de soins ou en objet de savoir. Objet de savoir (penser que l’on connaît tout de l’autre)… ou d’ignorance (ne pas chercher à connaître l’autre) !

Respecter l’autre comme sujet, c’est toujours avoir conscience que l’on ne le connaîtra jamais entièrement, qu’il ne sera jamais égal à ce que nous savons de lui. Même si je connais sa maladie, son histoire, sa vie, sa famille, ce que m’en a dit le kiné le docteur le médecin l’aide soignante la psychologue etc., il reste vivant, donc imprévisible, donc toujours devant être interrogé, verbalement ou sensoriellement, sur ses désirs, ses volontés…

Tendances quand il y a coexistence, comme dans de très nombreuses institutions, de personnes psychiquement autonomes mais physiquement très fragiles, handicapées, et de personnes dont l’autonomie psychique est altérée, personnes atteintes de syndromes démentiels essentiellement. Le risque existe toujours, face à ces publics très différents, que notre énergie s’épuise à gérer leur coexistence pacifique plutôt qu’à proposer un prendre-soin plus adapté à la réalité des altérations ou des maladies ou des handicaps de chacun ; risque également que le prendre soin mais également toute la vie de l’institution (car ce sont souvent des personnes psychiquement autonomes qui isolent et mettent à l’écart celles qui ne le sont pas) se concentre sur les plus valides, sur les plus psychiquement autonomes et laissent, sans même s’en rendre compte, de côté les plus handicapés, les plus psychiquement atteints, etc.

Bref, la coexistence de ces personnes aux situations si différentes appellent à une vigilance particulière pour que des ghettos ne se créent peu à peu.

Tendance face au sentiment d’abandon, d’être oublié ou rejetté par la société... : les professionnels qui travaillent en institution peuvent vivre douloureusement l’âgisme dominant, peuvent être souvent marqués par un discours social qui perçoit souvent négativement le travail en gérontologie. Qui, parmi les professionnels, ne s’est pas un jour entendu dire : « Mais comment peux-tu travailler là ? », comme si prendre soin de vieilles personnes vulnérables était dégoûtant ou honteux. (Soulignons au passage l’attristante bêtise d’une société qui possède aussi peu de respect pour toutes les professions qui prennent soin, qui éduquent, qui protègent, qui accompagnent des humains… et autant d’admiration pour tout un tas de professions – dans le commerce, la finance, la publicité, etc. – qui reposent généralement sur le mensonge, la tromperie, l’opposition permanente entre les intérêts des uns et ceux des autres…).

Face à ce regard social négatif, il peut se développer chez les professionnels de la gérontologie un sentiment d’abandon, qui parfois culmine en institution – une institution alors vécue comme un lieu hors de la société, où ne vivent que des gens dont la société ne veut plus. Ce ressenti peut conduire à isoler encore plus l’institution et à y voir apparaître des pratiques incompatibles avec les lois et les mœurs de la société à laquelle elle ne cesse jamais d’appartenir.

Il existe également certaines tendances quand les personnes dont nous prenons soin souffrent de maladies qui atteignent et altèrent leur autonomie psychique (en particulier tous les syndromes démentiels). Quelles garanties possédons-nous, avec ces personnes qui ne peuvent pas toujours nous dire ce qu’elles veulent pour elles, de ne pas leur imposer des activités ou des soins qu’elles ne désirent pas ? Si nous ne cherchons pas les meilleures manières, verbales ET non verbales, d’expliquer à la personne ce qu’on va faire, puis de repérer son assentiment ou son opposition (y compris jusqu’à des signes ténus, comme la baisse ou l’augmentation du tonus musculaire), un risque fort apparaît : celui de considérer que la maladie peut nous permettre de ne plus tenir compte des conduites et des expressions de la personne…

De plus en plus souvent, heureusement, les professionnels travaillent sur ces aspects et mettent en pratique la nécessité, quand il y a opposition, de reporter le soin ou l’activité, de ne surtout pas faire du soin de force (c’est en effet alors le bien-être de la personne, sa confiance en nous, son désir de vivre, etc., que nous risquerions rapidement de détruire).

Globalement, nous le savons depuis quelques années (et en particulier grâce aux travaux de Yves Gineste et de Rosette Marescotti), face aux personnes atteintes de syndromes démentiels, il existe des pièges. Pièges parce que des manières naturelles de regarder, de toucher, de parler, qui ne posent aucun problème avec des personnes non malades, sont souvent ressenties par ces personnes que la maladie rend émotionnellement hypersensibles, comme des signes d’hostilité ou d’agression. Les auteurs de ce livre ont cité la prise dite « en pince » : bon exemple d’une manière de toucher naturelle qui, accomplie sur une personne atteinte d’un syndrome démentiel, peut suffire à provoquer une conduite d’agitation très forte. Il est donc indispensable, nous n’insisterons jamais assez sur ce point, que les professionnels qui travaillent auprès des personnes atteintes de syndromes démentiels (autrement dit, tous les professionnels qui travaillent en gérontologie !) soient spécifiquement formées pour les comprendre et en prendre soin.

Il faut en effet insister : la première des maltraitances sociales et institutionnelles est de ne pas donner aux professionnels qui travaillent auprès de personnes atteintes de syndromes démentiels les connaissances, théoriques et concrètes, nécessaires pour en prendre soin de manière adaptée. Que dirions-nous si les professionnels allant travailler en cancérologie ne connaissaient rien au(x) cancer(s) ? Il faut continuer à nous battre pour que les professionnels de la gérontologie, qui tous travaillent en fait en « alzheimérologie », reçoivent les formations nécessaires.

La sensibilité à la maltraitance, le champ des maltraitances, change sans cesse. Des pratiques courantes il y a vingt ans, non perçues à l’époque comme des maltraitances, le sont aujourd’hui.

De la même manière, des pratiques actuellement tolérées, répandues, seront probablement dans vingt ans, du moins on l’espère, considérées comme des maltraitances. Un exemple : réveiller systématiquement des personnes à l’aube pour la toilette ou le petit-déjeuner.

Nous savons en effet, aujourd’hui, quelles seront certaines de ces pratiques qui demain seront perçues comme des maltraitances. Travailler sur ce sujet n’est pas facile : cela oblige à se juger durement dans le présent, à précéder l’évolution des sensibilités. Mais travailler là-dessus est le seul moyen de prévenir cette évolution, le seul moyen aussi pour les institutions de ne pas toujours courir derrière leur époque, de ne pas toujours avoir un temps de retard par rapport à ce que la société qui les missionne est en droit d’attendre d’elles.

JP.

 
Post Scriptum :
Octobre 2008 : une précision suite à différents discours récents proposant des "solutions" non globales, les uns évoquant la question de la formation sans évoquer la question du nombre des professionnels, les autres évoquant parfois la question du nombre des professionnels sans parler de leur formation.
Rappelons-le très fermement : toute "solution" qui ne repose pas sur ces deux aspects est une fausse solution.
Augmenter auprès de vieilles personnes malades le nombre de professionnels mal formés... est dangereux. Pas de raison, lorsqu’on manque de savoir-faire, qu’on rate moins à 2 ou à 3 ce qu’on rate déjà seul.
A l’inverse, dans toutes les institutions où ils ne sont pas assez nombreux, les professionnels auront beau être parfaitement formés, ils ne pourront compenser le manque de personnes. Et ils seront d’autant plus sensible à l’épuisement professionnel que, bien formés, ils constateront tous les jours le décalage entre ce qu’ils peuvent faire et ce qu’il faudrait faire...
Alors, oui, on peut quand même faire du bon boulot dans des conditions matérielles difficiles. Mais le politique ou l’économiste qui en conclurait qu’il ne faut donc pas améliorer ces conditions matérielles serait une ordure.
Mais on peut aussi faire du mauvais boulot dans de bonnes conditions matérielles – prendre-soin de vieilles personnes malades et/ou handicapées, cela s’apprend – s’apprend d’autant plus que de tous les métiers du prendre-soin, c’est l’un des plus délicats et complexes, tout à la fois hautement technique et hautement relationnel.