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Déterminants de santé : quelques éléments pour nourrir la réflexion.

Très intéressant article emprunté au site du CADTM.

Déterminants de santé : quelques éléments pour nourrir la réflexion.
par Julie Castro.

Introduction : comment évaluer l’état de santé d’une population ?

Pour rendre compte de l’état de santé, on utilise des indicateurs de santé, c’est à dire des mesures quantifiées de certaines données, qui reflètent l’état de santé.
Les indicateurs les plus courants sont les taux de mortalité et l’espérance de vie.
Pendant longtemps, le meilleur indicateur de l’état général de bien être d’une population était le taux de mortalité infantile (nombre de mort avant l’âge de 1 an pour 1000 naissances vivantes).
Aujourd’hui, on considère que le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans est le meilleur indicateur de l’état général de bien-être d’une population.

Déterminants de santé

1. La santé et le sanitaire

Pourquoi les pays dits développés ont-ils connu des améliorations spectaculaires de leurs indicateurs de santé ? A quoi ces améliorations peuvent-elles être attribuées ?
On va le voir, les déterminants économiques, politiques et culturels sont fondamentaux.

Jusqu’au début du 2è tiers du XXe , on ne disposait presque pas de moyens efficaces de lutte contre maladies.

Virchow en Silésie soulignait dès 1840 que la santé des travailleurs était directement en rapport avec leurs conditions de travail.
Les réformes sanitaires en GB au XIXe se basaient aussi sur la compréhension du fait que les conditions environnementales ont un effet direct sur la santé.
Le travail de McKeown a montré que l’allongement de la durée de vie observé au XX a plus à voir avec le changement des conditions de vie qu’avec les progrès médicaux. Ainsi il a montré :
que la diminution de la mortalité infantile (depuis 1841, date à partir de laq on dispose de statitistiques) a été régulière et a été peu influencée par les progrès de la médecine.
que la mortalité par tuberculose respiratoire a décru régulièrement depuis 1838 : la découverte des antibiotiques (streptomycine vers 1945) et du vaccin (BCG vers 1955) n’a qu’accentuée la chute de mortalité amorcée bien avant.

A quoi peut-on attribuer alors ces améliorations ?
Ce qui a provoqué ces améliorations de santé, c’est l’approvisionnement en eau, l’amélioration de alimentation, les assainissements et l’hygiène, c’est à dire des améliorations des conditions de vie et de travail.
Mais un point est important : la révolution agricole et industrielle n’a pas entraîné automatiquement ces améliorations de l’état de santé. Autrement dit la croissance n’a pas entraîné automatiquement ces améliorations : ce sont des mesures d’équité sociale (de justice sociale) qui ont conduit à l’amélioration de ces conditions de vie.
Ainsi la révolution agricole a entraîné un exode rural important, un accès restreint à la terre, l’apparition du chômage. Concernant la terre : enclosure movement en GB (1760-1812), qui a remplacé les petites exploitations vivrières par des exploitations agricoles à grande échelle d’où plus de nourriture produite mais également un important exode rural et la genèse de ghettos urbains dans lesquels les conditions de vie étaient déplorables.
Malnutrition au début de la révolution industrielle est prouvée par des statistiques qui montrent qu’en 1870 la taille des enfants de travailleurs était bien inférieure à celle des enfants riches ; Engels dans son livre sur la condition des classes laborieuses en 1845 montre que taux de mortalité était double dans les quartiers pauvres par rapport aux autres quartiers.
Mouvements, grèves, révoltes s’ensuivirent, réprimés sévèrement comme en 1829. Organisations des syndicats, littérature de l’époque qui sensibilise à la condition de la classe ouvrière (Dickens), sensibilisation de certaines franges des classes moyennes, et révolte entraînée par épidémie de choléra entre 1830 et 1866 : voilà quelques uns des facteurs qui entraînent le vote par le parlement des Public Health Acts en 1848, 1866, et 1875. Ces lois prévoient des mesures sanitaires qui comprennent : la création de comité de mesures sanitaires, l’approvisionnement en eau, la gestion des déchets, l’amélioration de l’habitat, la création de parcs, etc.

C’est toujours d’actualité...
Travaux récents confirment ceux de Mac Keown : étude menée dans 18 pays développés et aussi dans les 95 départements français (étude du HCSP) : les variables de santé les plus explicatives sont d’ordre économiques et sociales ; le degré de développement du système de soins n’a aucune valeur prédictive.

2. catégorisation des déterminants de santé : quels enjeux ?

Les déterminants de santé peuvent être :
regroupés en diverses catégories : éducation, race, revenus, comportements à risque, facteurs génétiques, exposition aux toxiques...
analysés à différentes échelles (individuelle, collective).
Les catégories peuvent elles-même être agrégées en des supracatégories : déterminants sociaux, économiques, politiques, biologiques, environnementaux. Dans les ouvrages « classiques » de santé publique, on trouve les catégories de déterminants suivantes :
caractéristiques héréditaires et biologiques
style de vie et comportement
environnement (incluant environnement socio-économique)
système sanitaire.

La construction de ces catégories n’est pas innocente : en construisant les déterminants, on décide de ce que l’on regarde et ce que l’on ne regarde pas, on dessine les contours à l’intérieur desquels la santé sera pensée. Il s’agit donc d’agrégats qui rendent compte de la réalité mais qui, en tant qu’agrégats participent donc aussi à la construction d’une certaine réalité.

Or aujourd’hui, il existe une tendance forte à se concentrer sur les déterminants biologiques d’une part, et comportementaux d’autres part. On peut faire l’hypothèse d’un double déplacement : d’un côté on est passé d’un niveau collectif à un niveau individuel ; de l’autre côté on est passé des dimensions sociales, politiques et économiques de la santé à une « technicisation » du domaine. Ce déplacement concerne à la fois la conceptualisation de la santé et des politiques (programmes) de santé qui sont conçus. Soit, en résumé : du collectif à l’individuel, du politique au technique.
Exemple de la tendance actuelle à porter l’attention sur les déterminants comportementaux : la « promiscuité sexuelle » invoquée pour expliquer la flambée de épidémie de SIDA en Afrique du Sud, invalidée par toutes les études en sciences sociales.

Or on l’a vu, les déterminants sociaux sont très importants historiquement. Ils sont aussi importants car ils permettent d’interroger les mécanismes : les études de population qui les ignorent échouent à mettre en évidence ces mécanismes.
Parfois les déterminants économiques sur-déterminent les inégalités de santé (pauvreté extrême), parfois les déterminants culturels ont plus de poids, souvent les 2 sont intriqués (comme dans la relation entre santé et classe sociale).
L’imputation causale des déterminants reste dans tous les cas problématique et extrêmement complexe.

Remarque : l’intérêt pour les déterminants sociaux de santé semble reprendre de l’essor dans cette période de globalisation (caractérisée par globalisation économique, problèmes de santé infectieux et chroniques aux proportions pandémiques) : création en 2005 de la commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de santé.

Santé et globalisation

1.évolution de la santé pendant la globalisation

Pendant XXe siècle, l’espérance de vie a augmenté partout de façon significative : dans les PVD, l’espérance de vie à la naissance est passée de 46 à 62 ans. Elle atteint presque 70 ans en Asie de l’Est, Amérique Latine et aux Caraïbes, alors qu’elle n’est que de 50 ans en Afrique sub-saharienne. En Europe de l’Est et dans la CEI, espérance de vie est supérieure d’une année seulement à ce qu’elle était en 1960 (baisse brutale de cet indicateur intervenue suite à la crise économique qui a concerné cette région).
Mais les améliorations en terme d’espérance de vie ont été beaucoup plus rapide entre 1960-1980 qu’entre 1980-2000, et de même pour la mortalité infantile et celle des enfants de moins de 5 ans.

2. croissance, inégalités et santé à l’heure de la globalisation

Croissance et inégalités dans la théorie libérale
Années 1950-60 : économistes appuyaient idées qu’un lien causal positif existait entre équité et croissance. Les politiques sociales (Etat Nation) c’est à dire les politiques redistributives étaient considérées comme un facteur confortant et renforçant la croissance.
Aujourd’hui pensée économique dominante sur la relation entre politiques sociales et croissance économique a radicalement changé : équité et redistribution sont vues comme des obstacles à la croissance économique. En Europe le haut niveau de protection sociale est ainsi vu comme étant le responsable des faibles performances économique et du chômage.
Dans le modèle économique libéral (théorisé par Adam Smith), non seulement on favorise la croissance à tout prix (la croissance comme but, via le libre jeu des forces du marché, cf « la main invisible » du marché). Mais cela va plus loin : les inégalités jouent même un rôle moteur : selon ce modèle en effet, augmenter les inégalités c’est stimuler le travail et la croissance.
La théorie du « Trickle down » veut qu’in fine, la croissance ruisselle et bénéficie aux pauvres. Il faudrait créer des structures stimulantes et qui encouragent la prise individuelle de responsabilité ; il faut encourager à travailler plus durement. Les inégalités seraient donc en fin de compte le meilleur remède de la pauvreté.

En réalité...
Les études montrent que :
/ inégalités et croissance économique
Sur plus de 30 pays, il n’existe pas d’association positive entre inégalités et croissance économique.
Ex du cas du Brésil pendant le boom économique (1968-1981) : pendant cette période, augmentation de la mortalité infantile de 70/1000 à 92/1000. En fait les inégalités économiques ont fortement augmenté pendant cette période : le % de consommation nationale des 5% les plus riches est passé de 20% en 68 à 48% à la fin et celui des 50% les plus pauvres de 20% à 12%.

/inégalités et revenus des pauvres
La corrélation est significativement négative, et cela se retrouve dans le temps : plus la répartition des revenus est inégale, plus la probabilité de la pauvreté permanente est élevée.

Conclusion :

pas de relation significative entre croissance économique et inégalités sociales : la théorie du « trickle down » est infirmée par toutes les études. Croissance économique et situation des pauvres : la croissance économique améliore la situation des pauvres de façon très variable en fonction des processus de redistribution de la richesse.
Le niveau d’inégalité est fortement corrélé à l’impact distributionnel des politiques sociales.
le niveau absolu de revenu des pauvres est lié au niveau de croissance économique, mais l’incidence et la profondeur de la pauvreté sont surtout associées aux politiques sociales.

Et pour la globalisation ?
Globalisation :
Nombreux changements dans les politiques économiques adoptées, surtout dans les pays pauvres ou à revenus intermédiaires (libéralisation économique et commerciale, généralisation et intensification du capitalisme, financiarisation). Ces politiques ont conduit à une connexion plus importante des pays pauvres et à revenu intermédiaire à l’économie globale. Jusqu’aux années 80, de nombreux pays pratiquaient formes variées de protectionnisme économique. (développement via substitution à l’importation, exigences sur les investissements étrangers, contrôle du flux des capitaux...). Et alors, quel rapport alors entre globalisation et santé ?

Lien entre augmentation des inégalités économiques et globalisation (depuis 1970) bien documenté.
La différence de revenus entre les 20% plus riches et les 20% moins riches de la population mondiale était de 30 à 1 en 1960, de 60 à 1 en 1990, de 74 à 1 en 1997.
Entre 1980 et 1993, un milliard de personnes ont vu leurs revenus baisser ; un foyer africain consomme en moyenne 20% moins en 2000 qu’en 1975. Cette évolution a eu lieu aussi à l’intérieur des états : aux EU, les 1% les plus riches représentaient 22% de la richesse des ménages en 1976, et 38% en 1998.
L’association causale entre inégalités économique et globalisation fait toujours débat.

Et pour la santé ?
L’analyse corrélée des données sur l’état de santé des populations et les données macro-économiques montre que :
la santé de la population est fortement liée à la richesse : il existe une liaison significative entre espérance de vie à naissance et PIB/hab.
à niveau de prospérité égal, la santé est meilleure dans un pays où la distribution des richesses est la plus équitable. Ou plus exactement, quelque soit le niveau de richesse, il existe une relation forte entre le niveau d’inégalité des revenus et l’état de santé. Ex : Gabon a un revenu moyen environ équivalent à celui de l’Ile Maurice (PNB environ 3400 $/hab/an), mais la répartition des richesses y plus concentrée et espérance de vie = 55 ans, la mortalité infantile = 89 pour mille alors qu’en Ile Maurice espérance de vie = 72 ans et la mortalité infantile = 16 pour mille.
Difficulté de prouver l’imputation causale, mais il est sûr que richesse/pauvreté d’un côté et répartition des richesses d’autre part sont déterminantes pour la santé.

Etude pour voir si les pays pauvres ont fait plus de progrès dans la période 80-00 en matière de croissance économique, état de santé, éducation et alphabétisation (par rapport à période 60-80)
Remarque : avant 60 pratiquement pas de statistiques, et ce n’est pas abusif de comparer 60-80 avec 80-00 car années 70 sont celles de la crise économique.
Généralement, les indicateurs de santé suivent sur le long terme les niveaux de croissance économique (mesuré par PIB par ex).
On observe une croissance plus faible pendant la période de globalisation et aussi de moindre progrès en matière de santé.
Rq : le SIDA n’explique pas réversion dans les progrès car bien qu’ayant des proportions majeures, le déclin des progrès en santé est observé dans tous les pays (et pas seulement dans les plus affectés par VIH), et surtout car le VIH est lié à l’ensemble des phénomènes de la globalisation (migrations, la réponse à la pandémie dépend des moyens de l’état, de la volonté politique, des infrastructures, l’accès au traitement est en rapport avec les problématiques globales des accords de propriété intellectuelle, etc).
Idem pour éducation : ralentissement des progrès pendant 80-00/60-80.

Conclusion : la globalisation est contemporaine de moins de croissance économique, moins de progrès en santé, moins de progrès en éducation.
Cela ne prouve pas, mais cela renverse la charge de la preuve : ceux qui promeuvent globalisation devraient prouver que les choses auraient été pires si ces mesures n’avaient pas été adoptées.

Santé et socialisme
Vicente Navarro a montré que socialisme du XXe n’a pas échoué : à l’exception des pays d’Europe de l’Est, toutes les autres nations dirigées par forces politiques s’inscrivant dans la tradition socialiste ont beaucoup plus amélioré la qualité de vie de leurs populations que les autres pays.
Comparaison Chine/Inde sur la période 1940-87 : en Chine, l’amélioration de mortalité infantile, des taux de scolarisation, d’alphabétisation, des niveaux nutritionnels a été plus rapide qu’en Inde, alors qu’elle partait d’une situation plus dégradée (pour les même indicateurs). En Chine toujours, depuis l’entrée dans l’économie de marché, l’amélioration des indicateurs de mortalité par groupe d’âge a sévèrement diminué et les différentiels de mortalité ont très sensiblement augmenté.

Bonne santé ne rime pas nécessairement avec croissance
Etude Rockfeller en 1985 pour comprendre comment certains pays avaient atteint de très bons résultats en matière de santé malgré le fait qu’ils soient dits pauvres (faible PNB). Cette étude a porté sur Chine, état du Kerala en Inde, Sri Lanka, et Costa Rica, qui tous avaient atteint des espérances de vie de 65 à 70 ans avec pourtant des PNB/hab de seulement 300-1300$. La conclusion est que les facteurs clefs expliquant ces succès étaient :
un engagement politique et des politiques sociales promouvant l’équité ;
l’éducation pour tous en mettant l’accent sur éducation primaire ;
distribution équitable aux populations rurales et urbaines des politiques de santé publique et des soins de santé primaires ;
la garantie d’un apport nutritionnel suffisant à tous les niveaux de la société d’une façon qui n’entravait pas les cultures locales (vivrières).
Henry Mosley, le directeur du Johns Hopkins University’s international institute of health and population, fit remarquer à propos de cette étude que la garantie de l’accès équitable aux services de santé requerrait de briser les barrières économiques et sociales, qui dépassait la démarche passive de « seulement » rendre ces services accessibles, et qu’il y avait plusieurs voies, plusieurs modèles politiques permettant d’y parvenir : longue histoire de principes égalitaires et démocratiques (Costa Rica), revendication des groupes défavorisés (Kerala), révolution sociale (Chine).
Point commun : tous ces pays ont suivi politiques visant à satisfaction des besoins humains fondamentaux

Malgré ces faits établis, la théorie du « trickle down » demeure la toile de fond de toutes les politiques non seulement macro-économiques, mais aussi de développement."

Article publié sur le site du CADTM, à l’adresse : http://www.cadtm.org/article.php3 ?id_article=2581

 
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