La réduction des inégalités de santé est au cœur de la cohésion sociale.

Editorial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 23 janvier 2007.

Martin Hirsch, Conseiller d’État, Président d’Emmaüs France, Directeur général de l’Agence nouvelle des solidarités actives.

" Ce numéro du Bulletin épidémiologique hebdomadaire vient étayer l’un des plus troublants paradoxes de notre système de santé : l’espérance de vie augmente régulièrement, mais les inégalités de santé ne se réduisent pas ! Certaines ont même tendance à s’aggraver. Ces inégalités sociales face à la santé sont particulièrement marquées pour les populations les plus vulnérables. Ainsi, l’espérance de vie des personnes à la rue, sans domicile fixe, est d’environ 45ans, d’après les quelques données disponibles. Autrement dit, l’espérance de vie des plus pauvres en France est plus proche de l’espérance de vie au Sierra Léone (34 ans), pays qui a l’une des espérances de vie les plus courtes au monde, que de l’espérance de vie de l’ensemble de la population française. Autrefois, la pauvreté tuait brutalement. Aujourd’hui, elle tue tout aussi sûrement, mais plus lentement. Des inégalités qui ne touchent pas seulement les extrêmes, mais qui sont marquées entre les ouvriers et les cadres. Elles apparaissent précocement puisque dès l’école on détecte des différences dans la prise en charge des troubles de la vue, des caries dentaires et bien sûr dans l’évolution du surpoids.

Tout cela justifie amplement que l’objectif « réduire les inégalités de santé » figure dans les objectifs prioritaires de santé publique, ce qui est le cas depuis 2004. Mais que faire pour que cela ne soit pas un objectif perdu au milieu de cent et pour que les inégalités de santé se réduisent effectivement ? Les contributions rassemblées dans ce numéro donnent quelques pistes. La première est que les politiques sociales réduisent les inégalités de santé. On a souvent dit que les formidables gains d’espérance de vie de la deuxième moitié du vingtième siècle sont autant, sinon plus, liés aux progrès de l’hygiène, des conditions de vie qu’aux innovations médicales.

Pour cette moitié du vingtième et unième siècle, on pourra penser que tout ce qui réduira la précarité du travail, la précarité du logement, luttera contre la paupérisation au travail, augmentera les bas revenus, contribuera à réduire les inégalités de santé. Il y a de quoi faire...

La deuxième a trait aux politiques de prévention et de dépistage. Avec une situation contrastée. D’un côté, on voit dans ce numéro l’importance d’une politique de dépistage organisé du cancer pour réduire les inégalités. De l’autre, on constate que souvent les grandes politiques de prévention – contre le tabac, l’alcool, les comportements alimentaires à risque – ont davantage tendance à accroître les inégalités qu’à les réduire. N’a-t-on pas vu la consommation de tabac diminuer plus vite chez les cadres que chez les personnes les plus modestes ? Cela impose de repenser les politiques de prévention pour qu’elles soient efficaces vis-à-vis des populations les plus défavorisées. On le voit très nettement en matière de nutrition, où les facteurs économiques sont déterminants et où il est difficile de préconiser de manger cinq fruits et légumes par jour quand le prix de ceux-ci est peu compatible avec un budget d’alimentation de deux ou trois euros par jour et par personne. Les campagnes de prévention doivent être, plus que toute autre politique publique, conçues en fonction de cibles prioritaires, qui sont les catégories sociales les plus modestes.

La troisième concerne l’accès au système de soins proprement dit. Ce numéro du BEH paraît au moment même où l’accès aux soins des patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) – et plus encore ceux qui relèvent de l’aide médicale d’État – est en question, après la mise en évidence de comportements minoritaires mais fréquents de refus de soins. Terrible désillusion, alors que la CMU avait été conçue comme la réponse indispensable, cinquante ans après la création de la sécurité sociale, aux difficultés d’accès aux soins de celles et ceux qui ne bénéficiaient pas de l’assurance maladie, ou qui ne pouvaient cotiser pour une mutuelle. Débat qui intervient quelques temps après des rapports officiels montrant que l’offre de soins est souvent inversement proportionnelle à la demande, comme le montre l’analyse réalisée par l’Observatoire national des zones urbaines sensibles, phénomène qui risque de s’aggraver avec les évolutions prévisibles de la démographie médicale. Réduire les inégalités de santé imposera de développer des modes de tarification, de rémunération des professionnels qui garantissent que le système de santé répond bien aux besoins des plus défavorisés.

La réduction des inégalités de santé est une fin en soi, probablement la priorité des politiques de santé, même si elle est terriblement complexe. Elle conditionne beaucoup d’autres politiques. Un seul exemple : la question des retraites. Si pour des raisons économiques et démographiques, il faut continuer à reculer l’âge de la retraite, comment cette contrainte peut-elle être acceptable si les inégalités d’espérance de vie restent marquées ? C’est assez logiquement le problème qui est soulevé depuis quelques années par les partenaires sociaux et qui est d’une redoutable pertinence. La réduction des inégalités de santé est donc au cœur de la cohésion sociale. "